PALS — Suporte Avançado de Vida em Pediatria

Material de apoio ao ensino e à prática; não substitui as diretrizes vigentes nem o julgamento clínico. As condutas devem ser individualizadas.

1. Visão Geral do PALS

Público-alvo                      Lactentes, crianças e adolescentes (exceto RN em sala de
                                  parto)

Objetivo                          Reconhecer e tratar estados pré-parada, PCR e pós-
                                  ressuscitação
Base científica                   AHA Guidelines 2020 / ILCOR 2020
Certificação                      Válida por 2 anos; renovação a cada ciclo

O PALS organiza a abordagem pediátrica em avaliações sistemáticas e algoritmos baseados em evidências, priorizando o reconhecimento precoce da deterioração clínica antes da parada cardiorrespiratória.

2. Avaliação Sistemática Pediátrica

2.1 Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP)

Avaliação visual rápida (< 30 s) sem tocar na criança:

• Aparência: Tônus, Interação, Consolabilidade, Olhar, Fala/Choro (TICLS)
• Trabalho respiratório: retrações, BAN, estridor, postura anormal
• Circulação cutânea: palidez, mottling, cianose central ou periférica

Figura 1 – Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP) – avaliação visual em < 30 segundos.

2.2 ABCDE Primário

A – Airway                        Permeabilidade da via aérea; posicionar, aspirar, dispositivos
B – Breathing                     FR, saturação, ausculta, esforço respiratório
C – Circulation                   FC, PA, pulsos, TEC, perfusão periférica
D – Disability                    Nível de consciência (AVPU / GCS), glicemia, pupilas
E – Exposure                      Temperatura, rash, trauma; prevenir hipotermia

Figura 2 – Avaliação Primária Sequencial (ABCDE): tratar problemas à medida que são identificados.

2.3 ABCDE Secundário

História SAMPLE + exame físico completo + exames complementares dirigidos.

3. Reconhecimento e Classificação dos Estados

Clínicos

3.1 Insuficiência Respiratória

Obstrução alta                    Estridor inspiratório, sialorreia, postura em tripé – croup,
(supraglótica)                    epiglotite
Obstrução baixa                   Sibilância expiratória, prolongamento – broncoespasmo,
(infraglótica)                    bronquiolite
Doença do parênquima              Crepitações, hipoxemia – pneumonia, edema, SDRA
Distúrbio do controle             Respiração irregular ou apneia – intoxicação, TCE, convulsão

3.2 Choque

Hipovolêmico                      Taquicardia, TEC > 2 s, pulsos finos, extremidades frias, oligúria
Distributivo (séptico)            Fase quente: pele quente, pulso amplo; Fase fria:
                                  vasoconstrição, má perfusão
Cardiogênico                      Taquicardia, B3, hepatomegalia, edema, má perfusão sem
                                  hipovolemia
Obstrutivo                        Tamponamento, pneumotórax hipertensivo, TEP – pulso
                                  paradoxal, ingurgitamento jugular

HIPOTENSÃO = CHOQUE DESCOMPENSADO – intervenção imediata!

3.3 Valores Normais por Faixa Etária

Referência essencial para definir taquicardia, bradicardia e hipotensão em pediatria:

                                                                     PA sist.                         VC
Faixa Etária          FC mín        FC máx        PA sist. mín                      FR (irpm)
                                                                     normal                         (mL/kg)

RN (0–28 dias) 100 180 ≥ 60 mmHg 65–85 mmHg 30–60 6–8

80–100

Lactente (1–12 m) 100 160 ≥ 70 mmHg 25–50 6–8

≥

Pré-escolar (1–                                                       90–110
                         60             140        70+(2×idade)                        20–30           6–8
      5a)                                                             mmHg

≥ 95–120

Escolar (6–11a) 60 130 70+(2×idade) 18–25 6–8

Adolescente ≥                                                         110–130
                         60             120        ≥ 90 mmHg                           12–20           6–8
     12a                                                               mmHg

Hipotensão pediátrica (PA sistólica abaixo do limite mínimo):

• < 1 ano: PA sistólica < 60–70 mmHg
• 1–10 anos: PA sistólica < 70 + (2 × idade em anos) mmHg — ex: criança de 4 anos → PA sistólica < 78 mmHg
• > 10 anos: PA sistólica < 90 mmHg

Atenção: CHOQUE COMPENSADO pode cursar sem hipotensão — reconhecer por taquicardia, TEC > 2 s, pulsos finos e má perfusão!

3.4 Parâmetros Ventilatórios Pós-IOT

Volume corrente (VC)              6–8 mL/kg de peso ideal (evitar hiperdistensão; ajustar pela
                                  expansão torácica)

PEEP inicial                      5 cmH₂O (aumentar até 8–10 em SDRA ou edema pulmonar)
FR pós-IOT                        Lactente (< 1 ano): 25–30 irpm · Criança (1–8 anos): 20–25 irpm
                                  · > 8 anos: 15–20 irpm
FiO₂ inicial                      100% → reduzir para manter SpO₂ 94–99% (evitar hiperoxia
                                  pós-PCR)
Pressão de platô                  < 30 cmH₂O (estratégia protetora pulmonar)

ETCO₂ alvo                        35–45 mmHg (capnografia contínua obrigatória); evitar
                                  hiperventilação
Confirmação                       Capnografia + ausculta bilateral + Rx tórax (carina em T3–T4);
                                  descartar intubação seletiva

4. Manejo das Emergências Respiratórias

4.1 Oxigenioterapia e Via Aérea

• O₂ 100% por máscara não reinalante na instabilidade hemodinâmica ou SpO₂ < 94%
• Cânula nasal de alto fluxo (CNAF): titular FiO₂ e fluxo pela SpO₂ (alvo ≥ 94%)

• VNI – CPAP/BiPAP: asma grave, bronquiolite moderada-grave, edema pulmonar cardiogênico
• IOT: falência ventilatória, apneia, proteção de via aérea, GCS ≤ 8

4.2 Sequência Rápida de Intubação (SRI)

Pré-oxigenação O₂ 100% por 3–5 min (ou 8 respirações profundas)

Pré-medicação                     Atropina 0,02 mg/kg IV (mín 0,1 mg) em < 1 ano ou bradicardia
Indução                           Ketamina 1–2 mg/kg IV ou Etomidato 0,3 mg/kg IV
Bloqueio NM                       Succinilcolina 1–2 mg/kg IV ou Rocurônio 1,2 mg/kg IV

Confirmação Capnografia (ETCO₂), ausculta bilateral, radiografia de tórax

4.3 Broncoespasmo Grave

• Salbutamol inalatório contínuo; adicionar ipratrópio nas 3 primeiras doses
• Sulfato de magnésio 50–75 mg/kg IV (máx 2 g) em 20–30 min
• Corticoide: metilprednisolona 1–2 mg/kg IV (máx 60 mg)
• Ketamina 1–2 mg/kg IV se rebelde à terapia inicial (broncodilatador + sedação)
• Heliox (Hélio/O₂ 70:30): considerar em obstrução grave refratária

5. Manejo do Choque

5.1 Acesso Vascular

• Periférico: primeira escolha; 2 tentativas em ≤ 90 segundos antes de IO
• Intraósseo (IO): falha do periférico ou PCR – qualquer medicação IV pode ser administrada por IO
• Central: após estabilização inicial ou se IO/periférico inviáveis
• Dose flush pós-IO: SF 5–10 mL para garantir chegada da droga à circulação central

5.2 Expansão Volêmica

SF 0,9% ou Ringer Lactato 20 mL/kg em 5–10 min; repetir conforme resposta (máx 60 mL/kg/hora). Reavaliar após cada bolus.

5.3 Vasopressores e Inotrópicos

Norepinefrina                     0,05–2 mcg/kg/min – choque distributivo/vasoplégico (séptico
                                  quente); 1ª escolha na sepse com vasodilatação sistêmica
Dopamina                          5–20 mcg/kg/min – choque com bradicardia associada

Dobutamina                        2–20 mcg/kg/min – choque cardiogênico
Adrenalina                        0,01–1 mcg/kg/min – choque refratário, anafilaxia grave
Epinefrina IM                     0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) – anafilaxia (vasto lateral da coxa)

5.4 Manejo do Choque Séptico

Pacote de 1 hora (Surviving Sepsis Campaign pediátrica):

• Reconhecer choque séptico: febre/hipotermia + taquicardia + má perfusão OU hipotensão
• Hemoculturas (2 sítios) ANTES dos antibióticos – coleta rápida (< 5 min) NÃO deve atrasar o início do ATB
• Antibioticoterapia empírica de amplo espectro: INICIAR em até 1 hora do reconhecimento. Esquema: Cefepima 50 mg/kg IV (máx 2 g) + Vancomicina 15 mg/kg IV (máx 500 mg) — ajustar conforme foco, cultura local e imunodepressão
• Expansão volêmica: SF 0,9% 10–20 mL/kg; reavaliar após cada bolus; evitar sobrecarga (≤ 40–60 mL/kg total se sem resposta)
• Vasopressores se refratário a fluidos: Norepinefrina como 1ª escolha em choque quente; Dopamina ou Adrenalina em choque frio
• Glicemia: manter 80–180 mg/dL; corrigir hipoglicemia e hiperglicemia
• Hidrocortisona 2 mg/kg/dia IV (máx 200 mg/dia): considerar em choque refratário a catecolaminas por > 1 h ou suspeita de insuficiência adrenal
• Lactato sérico: monitorar clareamento (redução ≥ 10% a cada 2 h indica resposta)
• Controle do foco: drenar coleções, retirar cateter infectado, desbridamento quando indicado

6. Ritmos Cardíacos e Arritmias

Tabela-resumo comparativa de todas as arritmias relevantes em Pediatria:

Arritmia            FC            Onda P               QRS                    Conduta PALS
                  (bpm)

Sinusal Normal 60–100 Presente/normal Estreito Observar; tratar causa

Taquicardia             100–180     Presente/normal      Estreito          Tratar causa (febre, dor,
Sinusal                                                                    hipovolemia)

Bradicardia             < 60        Presente/normal      Estreito          Hipóxia? → O₂. Atropina /
Sinusal                                                                    Adrenalina se sintomática

BAV 1º Grau             60–100      Presente; PR >       Estreito          Observar; monitorar
                                    200ms

BAV 2º Mobitz I         Variável    Presente; PR         Estreito (ou      Monitorar; Atropina se sintomático
                                    cresce               ausente)

BAV 2º Mobitz II        Variável    PR fixo; P           Estreito/largo    Marcapasso! Risco de BAV total
                                    bloqueada

BAV 3º Grau             20–45       Dissociada do        Largo             EMERGÊNCIA: Atropina +
(BAVT)                  (esc.)      QRS                  (escape           Adrenalina + Marcapasso
                                                         ventricular)

TSV                     > 180–      Ausente ou           Estreito          Estável: vagal + Adenosina |
                        220         retrógrada                             Instável: CVS

Flutter Atrial          Atrial      Dente de serra       Estreito          CVE; Amiodarona; controle de FC
                        ~300;       (F)
                        Ventr.
                        75–150

Fibrilação Atrial Irregular Ausente (ondas Estreito; RR CVE se instável; anticoagulação;

f) irregular amiodarona

WPW                    Variável     Presente; PR <       Alargado          TSV c/ WPW estável: adenosina
                                    120ms                (onda delta)      OK | FA c/ WPW: EVITAR
                                                                           adenosina, digoxina, verapamil
                                                                           (risco FV) | CVE se instável |
                                                                           Ablação eletiva

EV isolada             Normal +     Ausente antes        Largo,            Monitorar; tratar causa (hipóxia,
                       EV           do EV                bizarro           eletrólitos)

TV                     150–250      Dissociada (AV)      Largo >           Pulso: CVS 0,5–1 J/kg | Sem
                                                         90ms              pulso: Desfibrilação

Torsades de            150–250      Ausente              Rotacional        Mg²⁺ 50 mg/kg IV | Desfibrilação |
Pointes                                                  (polimórfico)     Corrigir QT

Fibrilação             Caótica      Ausente              Caótico           DESFIBRILAÇÃO 2 J/kg → 4 J/kg
Ventricular                                                                → ≥4 J/kg

AESP                   Qualquer     Pode estar           Organizado        RCP + Adrenalina; investigar
                                    presente             (sem pulso)       5H/5T

Assistolia             0            Ausente              Ausente           RCP + Adrenalina; investigar
                                                                           5H/5T

6.1 Ritmos de Referência

6.1.1 Ritmo Sinusal Normal FC 60–100 bpm. Onda P visível e positiva em DII, com morfologia normal. PR 120– 200 ms. QRS estreito (< 90 ms). RR regular.

Figura 3 – Ritmo Sinusal Normal – FC 70 bpm. Referência comparativa para identificação das arritmias.

6.1.2 Taquicardia Sinusal FC > 100 bpm (padrão > 150 bpm em lactentes). Onda P normal, precede cada QRS. Causa identificável: febre, dor, hipovolemia, hipóxia, ansiedade. Tratar a causa.

Figura 4 – Taquicardia Sinusal – FC 130 bpm. Onda P normal, QRS estreito. Diferencia-se da TSV pela FC variável e P visível.

6.2 Bradicardia Sinusal

FC < 60 bpm. Causa mais comum em pediatria: HIPÓXIA – resolver a causa antes de medicar!

Figura 5 – Bradicardia Sinusal – FC 38 bpm. Onda P normal, QRS estreito, RR aumentado. Tratar causa; Atropina se sintomática.

• Atropina 0,02 mg/kg IV/IO (mín 0,1 mg; máx 0,5 mg) – repetir 1×
• Adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO se refratária à atropina
• Marcapasso transcutâneo: refratária a drogas

6.3 Bloqueios Atrioventriculares (BAV)

6.3.1 BAV 1º Grau – PR prolongado PR > 200 ms (em crianças > 180 ms), constante. Todo impulso atrial conduz ao ventrículo. Benigno. Causas: vagotonia, digoxina, hipercalemia, miocardite, cardiopatias congênitas. Conduta: observar e monitorar.

Figura 6 – BAV 1º Grau – PR = 320 ms. Todo P conduz ao QRS. QRS estreito, RR regular. Conduta: observação.

6.3.2 BAV 2º Grau Mobitz I (Wenckebach) PR aumenta progressivamente a cada batimento até que uma onda P é bloqueada (sem QRS), e o ciclo reinicia. RR diminui progressivamente dentro do grupo, com pausa longa após o bloqueio. Geralmente benigno; raramente requer tratamento.

Figura 7 – BAV 2º Grau Mobitz I (Wenckebach) – Padrão 3:2. PR cresce 140→240 ms até bloqueio. Benigno, monitorar.

6.3.3 BAV 2º Grau Mobitz II PR CONSTANTE (normal ou prolongado), com bloqueio súbito de ondas P (sem QRS) sem aviso prévio. Indica lesão abaixo do nó AV (feixe de His ou ramos). RISCO de progredir para BAV total. Indicação de marcapasso!

Figura 8 – BAV 2º Grau Mobitz II – Padrão 3:1. PR fixo; 2 de cada 3 P bloqueadas abruptamente. MARCAPASSO indicado.

6.3.4 BAV 3º Grau – Completo (BAVT) Nenhum impulso atrial conduz ao ventrículo. Ondas P e QRS completamente independentes (dissociação AV). Ritmo ventricular de escape: juncional (estreito, 40– 60 bpm) ou idioventricular (largo, 20–40 bpm). EMERGÊNCIA cardíaca.

Figura 9 – BAV 3º Grau (BAVT) – Ondas P 88 bpm e escape juncional 38 bpm: completamente dissociados. EMERGÊNCIA.

• Atropina 0,02 mg/kg IV/IO — SEM efeito em BAVT infranodal (age no nó AV, não no feixe de His/ramos); pode aumentar FC sinusal sem acelerar escape ventricular
• Adrenalina IV em infusão contínua: 0,01–0,3 mcg/kg/min (titular pela FC e PA; iniciar em 0,05 mcg/kg/min)
• Marcapasso transcutâneo imediato; preparar para transvenoso
• Isoproterenol 0,05–0,5 mcg/kg/min como ponte

6.4 Taquiarritmias Supraventriculares

6.4.1 Taquicardia Supraventricular (TSV) Arritmia mais comum em pediatria. FC fixa > 220 bpm (lactente) / > 180 bpm (criança). QRS estreito. P retrógrada ou ausente. Início e término súbitos. Mecanismo mais comum: reentrada (via acessória ou nodal).

Figura 10 – TSV – FC 220 bpm. QRS estreito, P retrógrada após QRS. RR absolutamente regular. Início/término súbitos.

ESTÁVEL: manobra vagal (gelo na face em lactentes; Valsalva) → Adenosina 0,1 mg/kg IV rápido (máx 6 mg; pode repetir 0,2 mg/kg, máx 12 mg).

INSTÁVEL (hipotensão, alteração de consciência): cardioversão sincronizada 0,5–1 J/kg → 2 J/kg.

Recorrente: Amiodarona 5 mg/kg IV em 30 min ou propranolol oral; encaminhamento para eletrofisiologia.

6.4.2 Flutter Atrial Ritmo atrial rápido e regular (ondas F "dente de serra") a ~300/min, com bloqueio AV variável (2:1 → FC 150 bpm; 4:1 → 75 bpm). FC ventricular geralmente regular. Incomum em pediatria saudável; associado a cardiopatias congênitas.

Figura 11 – Flutter Atrial – Ondas F em dente de serra 300/min; condução 2:1 (FC ventricular 150 bpm). Linha de base sem isoelétrica.

• Instável: cardioversão elétrica sincronizada (CVE) 0,5–1 J/kg
• Controle de FC: amiodarona, betabloqueador ou verapamil (> 1 ano)
• Anticoagulação se > 48 h de duração ou desconhecido

6.4.3 Fibrilação Atrial (FA) Atividade atrial caótica e desorganizada (ondas f de baixa amplitude na linha de base). Resposta ventricular irregularmente irregular. QRS estreito (quando sem aberrância). Rara em pediatria sem cardiopatia estrutural ou tireotoxicose.

Figura 12 – Fibrilação Atrial – Linha de base fibrilatória, sem ondas P identificáveis. RR irregularmente irregular.

• Instável: CVE 0,5–1 J/kg (sincronizada)

• Controle de FC: amiodarona, betabloqueador, digoxina
• Anticoagulação: mesmos critérios do adulto se > 48 h
• Investigar: cardiopatia estrutural, tireotoxicose, infecção, iatrogenia

6.4.4 Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) Pré-excitação ventricular via via acessória (feixe de Kent). Tríade: PR curto (< 120 ms), onda delta (empastamento inicial do QRS) e QRS alargado. Risco de FA de alta condução (> 250/min → FV!).

Figura 13 – WPW – PR curto ~80 ms, onda delta visível (empastamento inicial), QRS alargado. Risco de FA com condução rápida.

• TSV em WPW estável: adenosina (seguro na TSV por reentrada)
• FA com WPW: EVITAR adenosina, digoxina, verapamil e amiodarona (risco de FV)
• FA com WPW instável: CVE imediata
• Tratamento definitivo: ablação por cateter por radiofrequência (eletiva)

6.5 Extrassístoles e Taquiarritmias Ventriculares

6.5.1 Extrassístole Ventricular (EV) Batimento prematuro originado nos ventrículos. QRS largo (> 90 ms) e bizarro, sem onda P precedente. Pausa compensatória após a EV. Isoladas em corações sãos: benignas. Frequentes, em salvas ou sobre onda T (fenômeno R/T): monitorar.

Figura 14 – EV – Batimento prematuro de QRS largo e bizarro (seta), sem P precedente, seguido de pausa compensatória.

• Investigar: hipóxia, hipocalemia, hipomagnesemia, intoxicação, miocardite
• EV sintomáticas ou frequentes: lidocaína 1 mg/kg IV, amiodarona ou betabloqueador

6.5.2 Taquicardia Ventricular (TV) Sequência de 3 ou mais EV. FC 150–250 bpm. QRS largo (> 90 ms) e bizarro. Dissociação AV (P e QRS independentes). Grave – pode causar instabilidade hemodinâmica e degenerar em FV.

Figura 15 – TV Monomórfica – FC 175 bpm. QRS largo e uniforme. Sem ondas P identificáveis. Risco de FV.

COM PULSO estável: Amiodarona 5 mg/kg IV em 20–60 min; Lidocaína 1 mg/kg IV; Cardioversão sincronizada 0,5 J/kg.

COM PULSO instável: Cardioversão sincronizada 0,5–1 J/kg → 2 J/kg.

SEM PULSO: Algoritmo FV/TV sem pulso – Desfibrilação 2 J/kg → 4 J/kg → ≥4 J/kg. 6.5.3 Torsades de Pointes (TV Polimórfica) Forma especial de TV com morfologia QRS rotacional ("torção em torno da linha de base"). Associada a QT longo (congênito ou adquirido: hipoK, hipoMg, drogas). Pode ser autolimitada ou degenerar em FV.

Figura 16 – Torsades de Pointes – QRS polimórfico com amplitude rotacional. Contexto de QT longo. Pode degenerar em FV.

• Magnésio 50 mg/kg IV em bolus lento (máx 2 g) – mesmo sem hipomagnesemia
• Corrigir hipocalemia, hipocalcemia, hipotermia
• Suspender drogas que prolongam o QT (eritromicina, metadona, antidepressivos TCA, antifúngicos azólicos)
• Desfibrilação se colapso hemodinâmico ou FV
• Estimulação cardíaca (marcapasso) a 90–100 bpm para encurtar QT

6.5.4 Fibrilação Ventricular (FV) Atividade elétrica ventricular caótica e desorganizada, sem débito cardíaco. Causa imediata de morte súbita. Tratamento único efetivo: desfibrilação precoce.

Figura 17 – Fibrilação Ventricular – Atividade elétrica caótica, sem QRS identificável. Desfibrilação imediata.

6.6 PCR: AESP e Assistolia

6.6.1 AESP – Atividade Elétrica Sem Pulso Ritmo organizado no monitor (qualquer padrão: sinusal, juncional, ventricular lento), mas SEM pulso palpável e SEM débito cardíaco. O ECG "engana". Investigar e tratar causas reversíveis (5H/5T) é fundamental.

Figura 18 – AESP – Ritmo organizado (escape lento, QRS levemente alargado) SEM pulso palpável. RCP + Adrenalina + 5H/5T.

6.6.2 Assistolia Ausência de atividade elétrica ventricular. Linha isoelétrica. Confirmar em 2 derivações (afastar artefato de cabo desconectado). Pior prognóstico entre os ritmos de PCR.

Figura 19 – Assistolia – Linha isoelétrica. Sem atividade elétrica. Confirmar em 2 derivações. RCP + Adrenalina + 5H/5T.

7. Parada Cardiorrespiratória (PCR) Pediátrica

7.1 Epidemiologia e Causas

Causa mais comum                  Hipóxia / insuficiência respiratória (diferente do adulto – FV
                                  menos frequente)
Ritmos chocáveis                  FV e TV sem pulso (~10–15% das PCR pediátricas intra-
                                  hospitalares)
Ritmos não chocáveis              Assistolia e AESP (~85–90% das PCR pediátricas)
Sobrevida com alta                ~30–40% intra-hospitalar; ~10% extra-hospitalar

7.2 RCP de Alta Qualidade

• Frequência: 100–120 compressões/min
• Profundidade: ≥ 1/3 do diâmetro AP (~4 cm lactente / ~5 cm criança)
• Recuo completo após cada compressão; minimizar interrupções (< 10 s)
• Relação compressão:ventilação: 30:2 (1 socorrista) / 15:2 (2 socorristas)

• Via aérea avançada: 1 ventilação a cada 2–3 s sem pausar compressões

Técnica de Compressão por Faixa Etária

Lactente (< 1 ano)                2 dedos (1 socorrista) ou técnica dos polegares com mãos
                                  envolvendo o tórax (2 socorristas) · Ponto: centro do esterno,
                                  logo abaixo da linha intermamilar
Criança (1 ano –                  1 ou 2 mãos sobrepostas · Ponto: metade inferior do esterno ·
puberdade)                        Profundidade ≥ 5 cm
Adolescente / adulto              2 mãos sobrepostas · Ponto: metade inferior do esterno ·
                                  Profundidade 5–6 cm

DEA / Desfibrilador Pediátrico

• DEA disponível: usar preferencialmente com atenuador pediátrico em crianças < 8 anos ou < 25 kg (reduz energia para ~50–75 J)
• Sem atenuador pediátrico: usar modo adulto mesmo em crianças – desfibrilação é prioritária
• Desfibriladores manuais: preferíveis em lactentes (dose titulável 2 J/kg); se DEA for o único disponível, usar sem hesitar
• Posição das pás: anterolateral (padrão) ou anteroposterior (preferível em lactentes pequenos)

7.3 Algoritmo – Ritmo Não Chocável (Assistolia / AESP)

Figura 20 – Algoritmo PCR Pediátrica – Assistolia / AESP. Adrenalina a cada 3–5 min. Investigar 5H e 5T.

7.4 Algoritmo – Ritmo Chocável (FV / TV sem pulso)

Figura 21 – Algoritmo PCR Pediátrica – FV / TV sem pulso. Desfibrilação 2 → 4 → 4+ J/kg. Amiodarona ou Lidocaína.

7.5 Medicações na PCR

Adrenalina                        0,01 mg/kg IV/IO (= 0,1 mL/kg de 1:10.000); máx 1 mg; a cada
                                  3–5 min
Amiodarona                        5 mg/kg IV/IO em bolus (FV/TV refratária); máx 300 mg/dose;
                                  até 3 doses
Lidocaína                         1 mg/kg IV/IO; alternativa à amiodarona
Bicarbonato                       1 mEq/kg IV/IO: hipercalemia, intoxicação por TCA, acidose
                                  grave documentada
Cálcio                            20 mg/kg de gluconato (= 0,2 mL/kg sol 10%): hipocalcemia,
                                  hipercalemia, bloqueio Ca
Glicose                           0,5–1 g/kg IV: hipoglicemia (SG 25%: 2–4 mL/kg)
Magnésio                          50 mg/kg IV: Torsades de Pointes

8. Cuidados Pós-Ressuscitação

8.1 Metas

• PA sistólica ≥ P5 para a idade; SpO₂ 94–99%
• ETCO₂ 35–45 mmHg; PaCO₂ 35–45 mmHg; PaO₂ 80–100 mmHg
• Glicemia 80–180 mg/dL; Hb ≥ 10 g/dL

8.2 Controle de Temperatura Alvo

Comatosos pós-PCR: normotermia (36–37,5 °C) ou hipotermia leve (32–36 °C) por 48–72 h. EVITAR FEBRE (> 38 °C) nas primeiras 72 h.

8.3 Monitoramento e Suporte Orgânico

• Monitoração contínua: ECG, SpO₂, ETCO₂, PAI (pressão arterial invasiva), temperatura central
• Glicemia: alvo 80–180 mg/dL; corrigir hipoglicemia e evitar hiperglicemia
• Crises epilépticas: EEG contínuo em comatosos; tratar com benzodiazepínicos + fenitoína 20 mg/kg ou levetiracetam 60 mg/kg IV
• Ecocardiograma precoce: avaliar função miocárdica pós-PCR, derrame pericárdico e cardiopatia estrutural
• Hemoglobina ≥ 10 g/dL em disfunção miocárdica pós-PCR; considerar transfusão
• Diurese-alvo: 1–2 mL/kg/h; monitorar lesão renal aguda (creatinina, ureia)

9. Situações Especiais

9.1 Anafilaxia

Figura 22 – Algoritmo de Manejo da Anafilaxia Pediátrica. Adrenalina IM é a primeira e mais importante medida.

• Adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) no vasto lateral – PRIMEIRA MEDIDA
• Decúbito dorsal + MMII elevados; O₂ alto fluxo; SF 20 mL/kg se hipotensão
• Difenidramina 1 mg/kg IV (máx 50 mg) + Metilprednisolona 1–2 mg/kg IV
• Observação mínima 4–8 h; plano de ação por escrito na alta

9.2 Estado de Mal Epiléptico (EME)

Fase 1: 0–5 min                   Estabilização: Monitorar, O₂, acesso vascular, glicemia, PA,
                                  ECG

Fase 2: 5–20 min                  Midazolam 0,1–0,2 mg/kg IV/IM/IN ou Diazepam 0,2–0,5 mg/kg
Primeira Linha                    IV/retal

Fase 2: 20–30 min                 Fenitoína 20 mg/kg IV ou Ácido valpróico 40 mg/kg IV ou
Segubda Linha                     Levetiracetam 60 mg/kg IV
Fase 3: > 30 a 40 min             EME refratário: IOT Ketamina 1–2 mg/kg IV bolus + infusão 0,3–
Refratário                        3 mg/kg/h + Midazolam contínuo, Bolus 0,2 mg/kg IV; infusão
                                  0,05–2 mg/kg/h, titular até cessação clínica/EEG (primeira
                                  escolha) ou Pentobarbital: 5–15 mg/kg IV + infusão 0,5–5
                                  mg/kg/h ouTiopental: 3–5 mg/kg IV + infusão 3–5 mg/kg/h ou
                                  Anestesia geral (isoflurano) Titulação por anestesiologista Meta:
                                  supressão burst no EEG, reservada para casos super-
                                  refratários. Exige suporte de anestesiologia e UTI pediátrica
                                  especializada.

Obs.: Na fase 2 é melhor usar Ácido Valpróico ou Levetiracetam, se usar Fenitoína e não responder vamos para a fase 3 com 40min ultrapassando os 30 minutos com maior risco de lesão cerebral.

9.3 Trauma Pediátrico

Abordagem CABC: Controle de hemorragia catastrófica primeiro, depois A → B → C → D → E.

• Hemorragia externa: compressão direta; torniquete em amputações ou sangramento de membros incontrolável
• Fluidos: SF 0,9% ou RL 10–20 mL/kg; preferir hemoderivados precocemente em trauma grave (proporção 1:1:1 – CH:PFC:Plaquetas)
• Ácido tranexâmico: 15 mg/kg IV (máx 1 g) nas primeiras 3 horas do trauma
• Pneumotórax hipertensivo: descompressão com agulha 2º EIC linha hemiclavicular → toracostomia
• TCE grave (GCS ≤ 8): IOT + normocapnia (PaCO₂ 35–40 mmHg); PPC alvo 40–65 mmHg; evitar hipóxia, hipotensão, hiperglicemia
• Hipotermia: manter normotermia; fluidos aquecidos; cobertor térmico
• Colar cervical + imobilização: indicados em trauma de alta energia com mecanismo suspeito de lesão cervical

10. Doses de Emergência por Peso

Peso estimado: Fita de Broselow ou (Idade + 4) × 2 kg para crianças de 1–10 anos.

Adrenalina PCR                        0,01 mg/kg IV/IO (ex: 10 kg = 0,1 mg = 1 mL de 1:10.000)
Atropina                              0,02 mg/kg IV (mín 0,1 mg; máx 0,5 mg)

Adenosina                             0,1 mg/kg IV rápido (máx 6 mg 1ª dose); 0,2 mg/kg (máx 12
                                      mg 2ª dose)
Amiodarona                            5 mg/kg IV/IO (máx 300 mg/dose)
Magnésio                              50 mg/kg IV em 20–30 min (máx 2 g) – Torsades /
                                      broncoespasmo
Midazolam                             0,1–0,2 mg/kg IV/IM/IN (máx 5 mg/dose)

Ketamina                              1–2 mg/kg IV; 4–5 mg/kg IM
Glicose 25%                           2–4 mL/kg IV (= 0,5–1 g/kg de glicose)
Desfibrilação                         2 J/kg → 4 J/kg → 4+ J/kg (máx 10 J/kg ou dose adulto)
Cardioversão sync.                    0,5–1 J/kg → 2 J/kg (TSV instável, TV com pulso, Flutter,
                                      FA)

11. Referências Bibliográficas

Este documento foi elaborado com base nas seguintes fontes primárias e diretrizes internacionais e nacionais:

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Documento elaborado para fins educacionais e de referência clínica.

As informações não substituem o julgamento clínico nem os protocolos institucionais vigentes. — Fim do documento —