Material de apoio ao ensino e à prática; não substitui as diretrizes vigentes nem o julgamento clínico. As condutas devem ser individualizadas.
1. Importância Do Tema
Os transtornos depressivos representam uma das principais causas de incapacidade e sofrimento na adolescência, com impacto significativo sobre o desenvolvimento biopsicossocial, o desempenho escolar e a qualidade de vida. O reconhecimento precoce é essencial para prevenir desfechos graves, incluindo o suicídio — segunda maior causa de morte entre adolescentes de 15 a 19 anos no Brasil e no mundo.
1.1 Epidemiologia
Indicador Dado Fonte
Prevalência mundial (10–19 ~13% (1 em cada 7
WHO, 2022
anos) adolescentes)Prevalência no Brasil (12–17
~10,8% com episódio depressivo PNS/IBGE, 2023 anos)
Início médio do 1º episódio 13–15 anos NIMH, 2023
Proporção não
Até 70% dos casos PAHO, 2022 diagnosticada/tratada
Suicídio entre adolescentes
2ª causa de morte (15–19 anos) SVS/MS, 2023 (Brasil)
Risco de recorrência após 1º
40–70% em 5 anos AAP, 2022 episódio
1.2 Por que o Pediatra é Fundamental?
- → O pediatra é frequentemente o primeiro profissional consultado pelo adolescente
- → Diagnóstico precoce reduz em até 50% o risco de episódios recorrentes
- → Atraso diagnóstico médio ainda é de 8–10 anos (da 1ª sintoma ao tratamento)
- → A AAP (2022) recomenda rastreio universal anual de depressão a partir dos 12 anos
2. Avaliação Inicial Sistematizada
2.1 Rastreio Universal — PHQ-A
A AAP, NICE e CPS recomendam rastreio anual com o PHQ-A a partir dos 12 anos. O instrumento possui 9 questões sobre os últimos 14 dias, validado em português.
Pontuação Classificação Conduta
0–4 Sem depressão significativa Seguimento de rotina
Psicoeducação + reavaliação em 4
5–9 Depressão leve
semanasTratamento ativo + encaminhamento
10–14 Depressão moderada
psicologia Depressão moderadamente Tratamento imediato + equipe
15–19
grave especializada20–27 Depressão grave Avaliação psiquiátrica urgente ± internação
Questão 9 >
RISCO DE SUICÍDIO Avaliação de risco IMEDIATA (C-SSRS) 0
2.2 Mnemônico HEADSSS
Letra Domínio Perguntas-chave
H Home (Lar) Com quem mora? Conflitos familiares? Violência doméstica?
E Education (Escola) Desempenho escolar, absenteísmo, bullying?
Activities
A Hobbies, sono, alimentação, exercício?
(Atividades)D Drugs (Drogas) Uso de álcool, tabaco, cannabis, outras substâncias?
S Sex (Sexualidade) Relacionamentos, identidade, violência sexual?
Suicide /
S Pensamentos de morte, autolesão, tentativas prévias?
DepressionS Safety (Segurança) Cyberbullying, violência, acesso a armas/medicamentos?
2.3 Exame do Estado Mental — Checklist
AVALIAÇÃO CLÍNICA OBRIGATÓRIA NA PRIMEIRA CONSULTA
☐ Humor: tristeza, irritabilidade, labilidade emocional
☐ Afeto: embotado, congruente/incongruente com o humor
☐ Pensamento: lentificado, ruminativo, pessimista, ideação suicida/homicida
☐ Atenção e concentração: dificuldade de foco (ddx TDAH)
☐ Sono: insônia inicial/terminal/hipersonia
☐ Psicomotricidade: retardo ou agitação psicomotora
☐ Apetite e peso: perda ou ganho significativo
☐ Insight: consciência da doença (impacta adesão ao tratamento)
☐ Funcionamento global: escola, família, relações sociais
3. Fisiopatologia — Abordagem Aplicada
3.1 Modelo Neurobiológico Integrado
A depressão do adolescente resulta da interação entre vulnerabilidade genética, fatores ambientais e maturação incompleta do SNC. Mecanismos principais:
Sistema/Mecanismo Alteração Implicação Clínica
Hipercortisolemia crônica → Impacto cognitivo, memória,
Eixo HPA
neurotoxicidade atençãoSistema Deficiência 5-HT2A; Base dos ISRSs; resposta Serotoninérgico (5-HT) polimorfismo SLC6A4 variável por genética
Anedonia, falta de motivação,
Sistema Dopaminérgico Disfunção D1/D3 no CPF
prejuízo executivoNeuroplasticidade / Redução BDNF no Atrofia hipocampal; resposta ao BDNF hipocampo exercício físico
Relação com resistência ao
Neuroinflamação Elevação IL-1β, IL-6, TNF-α
tratamentoCórtex Pré-frontal Impulsividade aumentada, maior
Imaturidade + hipofunção
(CPF) risco de suicídioIrritabilidade, respostas de medo
Amígdala Hiperreatividade emocional
exageradas3.2 Particularidades do Cérebro Adolescente
- CPF (controle inibitório) completa maturação apenas aos 25 anos — impulsividade estrutural
- Amígdala funcionalmente mais ativa que CPF — base da labilidade emocional
- Adolescentes deprimidos têm risco suicida PROPORCIONALMENTE MAIOR que adultos
- Neuroplasticidade ainda alta — favorece resposta terapêutica quando tratamento é precoce
3.3 Fatores de Risco e Proteção
Fatores de RISCO Fatores de PROTEÇÃO
História familiar de depressão (risco 2–4×) Apoio familiar estruturado e vínculo afetivo
Trauma na infância (abuso, negligência) Habilidades de enfrentamento (coping)
Estresse crônico (bullying, pressão escolar) Conexão com escola e grupo de pares
Uso de substâncias (cannabis, álcool) Prática regular de atividade física
Fatores de RISCO Fatores de PROTEÇÃO
Vínculo consistente com profissional de Identidade LGBTQIA+ sem suporte familiar saúde
Acesso a meios letais (armas, fármacos) Autoeficácia e autoestima positiva
Tentativa prévia de suicídio Escola promotora de saúde mental
4. Diagnóstico
4.1 Critérios — DSM-5-TR (APA, 2022)
Episódio Depressivo Maior: ≥5 sintomas por ≥2 semanas, com obrigatória presença de pelo menos 1 dos dois primeiros:
# Sintoma Peculiaridade em Adolescentes
Humor deprimido / tristeza
1* Pode manifestar-se como IRRITABILIDADE
persistentePerda de interesse ou prazer
2* Abandono de hobbies, redes sociais, amizades
(anedonia)Alteração de peso/apetite (>
3 Ganho de peso mais comum que perda
5%/mês)4 Insônia ou hipersonia Hipersonia é mais prevalente em adolescentes
5 Agitação ou retardo psicomotor Observável por outros — não apenas subjetivo
6 Fadiga ou perda de energia Queda de rendimento escolar frequente
7 Sentimentos de inutilidade ou culpa Autocrítica excessiva, autoestima muito baixa
Dificuldade de concentração /
8 Diagnóstico diferencial: TDAH
decisãoPensamentos de morte / ideação
9 AVALIAR SEMPRE — perguntar diretamente!
suicida4.2 Diagnósticos Diferenciais
NÃO PERCA ESSES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS → Transtorno Bipolar: irritabilidade, (hipo)mania não relatada, história familiar — NÃO usar ISRS isolado → TDAH: dificuldade de concentração, baixo rendimento escolar (sem humor deprimido persistente)
→ Transtornos de Ansiedade: TAG, fobia social, pânico (frequentemente comórbidos!) → TEPT: trauma, evitação, hipervigilância, flashbacks
→ Hipotireoidismo: fadiga, ganho de peso, lentidão — TSH OBRIGATÓRIO
→ Anemia ferropriva: fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade
→ Uso de substâncias: cannabis, álcool, estimulantes
→ Efeito adverso de medicamentos: corticoides, isotretinoína, anticoncepcionais hormonais
→ Luto normal: duração < 2 meses, sem prejuízo funcional grave, sem ideação suicida
4.3 Exames Essenciais
Exame Objetivo Recomendação
TSH + T4 livre Excluir hipo/hipertireoidismo Obrigatório
Hemograma + ferritina + Vit
Anemia, deficiências Obrigatório B12
Glicemia de jejum Disglicemia associada Recomendado
Deficiência associada a humor
Vitamina D (25-OH) Recomendado
deprimidoFunção hepática (TGO,
Baseline antes da medicação Recomendado TGP)
Baseline se QTc > 440ms ou uso
ECG Situacional
de tricíclicoToxicológico urinário Suspeita de uso de substâncias Situacional
4.4 O Que NÃO FAZER
ERROS DIAGNÓSTICOS — EVITAR SEMPRE
✗ NÃO minimizar como 'fase da adolescência' — depressão é doença real e tratável
✗ NÃO confiar apenas no relato dos pais — adolescente deve ser entrevistado SOZINHO
✗ NÃO evitar perguntar sobre suicídio — a pergunta é PROTETORA e obrigatória
✗ NÃO diagnosticar sem excluir bipolaridade, hipotireoidismo e uso de substâncias
✗ NÃO usar antidepressivo isolado se suspeita de episódio misto ou Transtorno Bipolar
✗ NÃO descartar depressão porque o adolescente 'sorri' ou 'parece bem' na consulta
✗ NÃO aguardar meses sem manejo — depressão moderada/grave requer tratamento ativo
5. Conduta E Tratamento
5.1 Passo a Passo Terapêutico
Passo Ação Detalhamento
Columbia C-SSRS; plano de segurança; acesso a meios
1 Avaliação de risco
letaisExplicar diagnóstico, curso, tratamento; normalizar busca
2 Psicoeducação
de ajuda3 Classificar gravidade Leve, moderada ou grave (PHQ-A + avaliação clínica)
1ª linha — Psicoterapia (TCC ou TIP-A) + exercício físico + higiene
4
leve/moderada do sonoFluoxetina 1ª escolha; indicada na moderada-grave ou
5 Farmacoterapia
falha terapêuticaConsultas a cada 1–2 semanas nas primeiras 4–8
6 Monitoramento inicial
semanasAvaliar resposta (4–8
7 Parcial: otimizar dose; Sem resposta: revisar diagnóstico
sem.) Tratamento de Mínimo 6–12 meses após remissão; 2+ episódios: 1–2
8
manutenção anos Descontinuação Redução 25% a cada 4 semanas — nunca suspender
9
gradual abruptamente5.2 Psicoterapias com Evidência Robusta
Modalidade Evidência Indicação Principal
TCC — Terapia Cognitivo- Nível A (múltiplos
1ª linha em todas as gravidades
Comportamental RCTs)TIP-A — Terapia Interpessoal Nível A — AAP, Excelente em conflitos relacionais para Adolescentes NICE, CPS e de identidade
< 14 anos; disfunção familiar
Terapia Familiar Nível B
como fator perpetuanteDBT — Terapia Dialético- 1ª linha na autolesão não suicida
Nível A — autolesão
Comportamental recorrentePrevenção de recaída após
Mindfulness-Based (MBCT) Nível B
remissão (> 3 episódios)5.3 Farmacoterapia — Doses Pediátricas
ÚNICO ISRS APROVADO FDA PARA DEPRESSÃO < 18 ANOS = FLUOXETINA Escitalopram: aprovado FDA ≥ 12 anos no TDM. Demais ISRSs: uso off-label em adolescentes.
ANVISA/CFM permitem uso off-label com justificativa clínica documentada em prontuário.
BLACK BOX WARNING (FDA): ISRSs podem aumentar pensamentos suicidas nas primeiras semanas — monitoramento obrigatório.
Dose Dose Dose
Fármaco Status Observações
Inicial Alvo Máx. 10 mg (< 1ª ESCOLHA. Meia-
FDA
40 kg) 20 20–40 vida longa → menor
Fluoxetina aprovado 60 mg/dia
mg (> 40 mg/dia síndrome
TDM
kg) abstinência FDA: TDM ≥ 10–20 2ª escolha; boa
Escitalopram 5 mg/dia 20 mg/dia
12 anos mg/dia tolerabilidadeOff-label 50–150 200 Amplamente usada;
Sertralina 25 mg/dia
TDM mg/dia mg/dia boa tolerabilidadeReservar para
Venlafaxina Off-label; 37,5 mg 75–150 225
resistência;
(IRSN) cautela XR/dia mg/dia mg/dia
monitorar PA e FCOff-label; 75–100 150–300 300 bulimia/epilepsia. Bupropiona cautela mg/dia mg/dia mg/dia Útil: TDAH comórbido
Regras de Ouro na Farmacoterapia
- Iniciar com dose baixa e titular lentamente — 'Start low, go slow'
- Aguardar 4–6 semanas para avaliar resposta clínica (não trocar prematuramente)
- Monitorar ideação suicida nas primeiras 4 semanas: consultas semanais ou quinzenais
- Nunca associar dois antidepressivos sem supervisão psiquiátrica
- Alerta de interações: ISRSs + tramadol/triptanos/linezolida = SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
- Descontinuação: reduzir 25% a cada 4 semanas — nunca suspender abruptamente
6. Comparação De Protocolos
INTERNACIONAIS
6.1 Primeira Linha por Gravidade
Protocolo Leve Moderada Grave
Fluoxetina +
AAP 2022 TCC ou TIP-A TCC/TIP-A + Fluoxetina Psicoterapia +
PsiquiatriaTratamento combinado
NICE Intervenção TCC/TIP-A + ISRS
+ Hospital-
2019/2023 psicossocial 12 sem. (fluoxetina)
dia/internaçãoEscalonamento;
CPS 2021 TCC; suporte familiar TCC/TIP-A + Fluoxetina encaminhamento
urgente Psicoeducação + Fluoxetina + CAPS-i +
SBP 2021 TCC + Fluoxetina/ISRS
TCC Psiquiatria TCC/TIP-A + Abordagem multimodal
EAP 2022 TCC + suporte família
Farmacoterapia intensiva6.2 Pontos Convergentes e Divergentes
Tema Convergência Divergência
Fluoxetina — unânime em Dose inicial: 10 mg (NICE/CPS)
Fármaco 1ª escolha
todos vs 20 mg (AAP) em > 40 kgNICE exige 12 sem. de TCC é a abordagem mais
Psicoterapia psicoterapia ANTES do ISRS em
recomendada
leve-moderadaAAP/CPS: PHQ-A obrigatório; Todos recomendam a partir
Rastreio universal NICE: avaliação clínica pode ser
dos 12 anos
suficienteAAP: 1 ano; NICE/CPS:
Tratamento de Mínimo 6 meses após
individualizar conforme
manutenção remissão
recorrência Indicada em risco imediato NICE: hospital-dia como
Internação
(todos) alternativa à internação completa7. Critérios De Internação
7.1 Indicações de Internação Psiquiátrica
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO IMEDIATA — AAP · NICE · SBP · CPS ✔ Risco imediato de suicídio: plano estruturado, intenção, acesso a meios letais
✔ Tentativa de suicídio recente com necessidade de cuidados médicos
✔ Psicose associada (alucinações, delírios, desorganização grave)
✔ Agitação psicomotora grave com risco a si ou a outros
✔ Recusa alimentar grave com risco nutricional
✔ Autolesão grave com risco de vida
✔ Ambiente familiar sem condições de supervisão e segurança
✔ Episódio depressivo grave com ausência total de autocuidado
7.2 Plano de Segurança — 6 Etapas (Stanley-Brown)
1. Identificar sinais de alerta pessoais (pensamentos, imagens, comportamentos) 2. Estratégias internas de enfrentamento (distração, regulação emocional) 3. Contatos sociais que distroem a atenção do suicídio (amigos, família)
4. Pessoas a contatar em crise (nome + telefone atualizado)
5. Profissionais de saúde a contatar (pediatra, psicólogo, psiquiatra + tel.)
6. Tornar o ambiente mais seguro: remover ou travar acesso a medicamentos e
armasCVV Brasil: 188 (24h, gratuito) | UPA/PS: encaminhamento imediato se risco iminente
8. Erros Comuns Na Prática Clínica
Erro Frequente Por que acontece Como evitar
'É só fase da Normalização cultural dos PHQ-A em toda consulta ≥ 12 adolescência' sintomas anos; não minimizar
Não perguntar sobre Medo de 'induzir' o Perguntar diretamente — reduz suicídio pensamento risco e fortalece vínculo
Anamnese incompleta; foco Investigar (hipo)mania, história
Não excluir bipolaridade
no episódio atual familiar, irritabilidade extremaIniciar ISRS em dose Extrapolar doses sem ajuste Sempre iniciar com metade da adulta etário dose adulta
Suspender ISRS Alta sem plano de Retirada gradual 25%/4 semanas;
abruptamente descontinuação informar o paciente
Não monitorar após Agenda cheia; seguimento Consulta em 1–2 semanas após ISRS inadequado início
Tratar sem incluir a Consulta só com o Psicoeducação familiar é parte família adolescente essencial do tratamento
Focar apenas na queixa Avaliação multiaxial completa:
Ignorar comorbidades
principal ansiedade, TDAH, substâncias
9. Referências E Fontes
Diretrizes Internacionais
- AAP. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC). Pediatrics, 2022. https://publications.aap.org
- NICE. Depression in children and young people (NG134). 2019, updated 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/ng134
- CPS. Managing depression in children and adolescents. Paediatrics & Child Health, 2021. https://cps.ca
- SBP. Manual de Saúde Mental na Infância e Adolescência, 2021. https://www.sbp.com.br
- EAP. Consensus Statement on Mental Health in Paediatrics, 2022. https://www.eapaediatrics.eu
- AEP. Protocolo de Depresión en la Adolescencia, 2021. https://www.aeped.es
- RCPCH. Mental Health Resources for Paediatric Practice, 2023. https://www.rcpch.ac.uk
Evidência Primária e Ferramentas
- Birmaher B et al. Practice Parameters — Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Depressive Disorders. JAACAP, 2021.
- WHO. World Mental Health Report: Transforming mental health for all. Geneva, 2022.
- PHQ-A: https://www.phqscreeners.com (versão em português disponível)
- Columbia C-SSRS: https://cssrs.columbia.edu
- UpToDate — Depressive disorders in children and adolescents: Assessment and diagnosis (2024).
Documento elaborado para fins educacionais com base em evidências científicas atualizadas (2022– 2024)