1.Definição e conceito
A síndrome de ativação macrofágica (SAM) é uma forma de linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) secundária, caracterizada por ativação descontrolada de macrófagos e linfócitos T, com tempestade de citocinas e falência de múltiplos órgãos. É uma emergência potencialmente fatal.
2.Quando ocorre
Complica sobretudo a AIJ sistêmica (e a doença de Still), mas também o LES juvenil, a doença de Kawasaki, a MIS-C, infecções (em especial vírus, como Epstein-Barr) e neoplasias. Pode ser a manifestação inicial ou surgir durante a evolução, às vezes precipitada por infecção ou mudança de tratamento.
3.Fisiopatologia
Há defeito (genético ou funcional) na citotoxicidade de células NK e linfócitos T citotóxicos, com persistência do estímulo, hiperprodução de interferon-γ e outras citocinas (IL-1, IL-6, IL-18), ativação maciça de macrófagos e hemofagocitose. O resultado é citopenias, coagulopatia e dano tecidual.
4.Quando suspeitar
- Febre persistente com piora do estado geral em paciente com doença reumática.
- Queda das séries hematológicas (citopenias); de forma característica, queda/normalização paradoxal do VHS (consumo de fibrinogênio) com PCR ainda alta.
- Hiperferritinemia acentuada (marcador-chave), hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia.
- Elevação de transaminases e DHL, hepatoesplenomegalia, sangramentos, disfunção do SNC.
- Elevação de sIL-2R (CD25 solúvel) e CD163; hemofagocitose em medula (apoia, mas não é obrigatória).
5.Critérios de classificação
Para a SAM associada à AIJ sistêmica, os critérios EULAR/ACR/PRINTO 2016 definem: paciente febril com ferritina > 684 ng/mL e pelo menos dois dos seguintes:
| Parâmetro | Limiar |
|---|---|
| Plaquetas | ≤ 181 × 10⁹/L |
| AST | > 48 U/L |
| Triglicerídeos | > 156 mg/dL |
| Fibrinogênio | ≤ 360 mg/dL |
Os critérios HLH-2004 também são usados no contexto de HLH em geral. O julgamento clínico e a tendência temporal dos exames (ferritina em ascensão, fibrinogênio em queda) são tão importantes quanto os pontos de corte isolados.
Em criança com AIJ sistêmica, VHS que cai enquanto a PCR permanece alta, ferritina disparando e plaquetas em queda devem acender o alerta imediato para SAM.
6.Tratamento
É uma emergência — hospitalização, suporte e imunossupressão precoces:
- Glicocorticoide em dose alta: pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg/dia, máx 1 g, por 3 dias).
- Anakinra (bloqueio de IL-1), de uso crescente e precoce, inclusive em doses elevadas.
- Ciclosporina como poupador/associada.
- Imunoglobulina IV em situações selecionadas; tratar o gatilho (ex.: infecção).
- Refratários: esquemas tipo etoposídeo (protocolo HLH) e, mais recentemente, emapalumabe (anti-interferon-γ), aprovado para a SAM da doença de Still/AIJ sistêmica.
- Suporte intensivo conforme a disfunção orgânica.
7.Seguimento e prognóstico
O prognóstico depende do reconhecimento e tratamento precoces. Episódios podem recorrer, sobretudo na AIJ sistêmica, exigindo vigilância contínua (ferritina, hemograma, fibrinogênio) e atenção a gatilhos. Com terapia dirigida atual, a mortalidade caiu, mas a SAM segue entre as complicações mais graves da reumatologia pediátrica.
8.Referências selecionadas
- Ravelli A, et al. 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome Complicating Systemic JIA (EULAR/ACR/PRINTO).
- Henter JI, et al. HLH-2004 diagnostic and therapeutic guidelines.
- Estudos sobre anakinra e emapalumabe na SAM/doença de Still.