A queixa de dor ou inchaço articular é frequente no consultório pediátrico, mas nem toda dor é artrite — e nem toda artrite é benigna. Distinguir um quadro autolimitado de uma doença inflamatória crônica define o prognóstico funcional da criança.
1.Definição e conceito
Artrite é a inflamação articular caracterizada objetivamente por derrame articular (edema) ou, na ausência de edema, pela presença de pelo menos dois dos seguintes sinais: limitação da amplitude de movimento, dor à mobilização, dor à palpação e aumento de temperatura local.
É fundamental diferenciar artrite (sinais inflamatórios objetivos) de artralgia (dor articular sem sinais inflamatórios) e de dor de crescimento ou síndromes de amplificação dolorosa, que não cursam com inflamação. Essa distinção orienta toda a investigação subsequente.
Na criança, a artrite raramente se manifesta com a queixa verbal de dor. Mais comumente, observa-se claudicação, recusa a andar, regressão de marcos motores, irritabilidade ou rigidez matinal — sinais que exigem atenção do examinador.
2.Epidemiologia
As doenças reumáticas afetam uma parcela significativa da população pediátrica. A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a doença reumatológica crônica mais comum da infância, com incidência estimada em torno de 1 a 22 casos por 100.000 crianças/ano e prevalência variável conforme a região e os critérios utilizados.
Entre as artrites agudas, a artrite séptica e a artrite reativa pós-infecciosa são causas frequentes e exigem reconhecimento rápido. A febre reumática, embora em declínio em países desenvolvidos, permanece relevante em regiões com acesso limitado ao tratamento de faringoamigdalites estreptocócicas.
3.Classificação das artrites na infância
Do ponto de vista prático, as artrites pediátricas podem ser organizadas pela duração e pela origem do processo:
- Por duração: agudas (menos de 6 semanas) e crônicas (6 semanas ou mais — limiar que define a AIJ).
- Por número de articulações: monoarticular, oligoarticular (até 4) e poliarticular (5 ou mais).
- Por mecanismo: inflamatória/autoimune, infecciosa, reativa/pós-infecciosa, traumática, mecânica e neoplásica.
Essa estrutura ajuda a guiar a investigação: uma monoartrite aguda febril levanta a hipótese de artrite séptica até prova em contrário, enquanto uma poliartrite simétrica e persistente sugere doença inflamatória crônica.
4.Artrite Idiopática Juvenil (AIJ)
A AIJ é definida como uma artrite de causa desconhecida, com início antes dos 16 anos de idade e duração de pelo menos 6 semanas, após a exclusão de outras causas conhecidas de artrite (infecções, neoplasias, outras doenças autoimunes definidas).
Trata-se de um diagnóstico de exclusão e um termo guarda-chuva: sob ele agrupam-se condições com apresentações, prognósticos e respostas terapêuticas distintas. A classificação mais difundida é a da ILAR (International League of Associations for Rheumatology), que divide a AIJ em sete subtipos com base nas manifestações dos primeiros 6 meses de doença.
Início antes dos 16 anos · artrite por ≥ 6 semanas · exclusão de outras causas. Sem esses três critérios reunidos, não se firma o diagnóstico de AIJ.
5.Subtipos da AIJ
Conhecer os subtipos é essencial porque cada um carrega riscos e necessidades de seguimento próprios — em especial quanto ao rastreio de uveíte e à escolha terapêutica.
Oligoarticular
Acomete até 4 articulações nos primeiros 6 meses, tipicamente grandes articulações (joelho, tornozelo) de forma assimétrica. Predomina em meninas pré-escolares. O FAN positivo identifica o grupo de maior risco de uveíte anterior crônica, frequentemente assintomática. Pode ser persistente ou estendida (passa a acometer ≥ 5 articulações após 6 meses).
Poliarticular com FR positivo
Cinco ou mais articulações, simétrica, com fator reumatoide positivo. Mais comum em meninas adolescentes e considerada o equivalente pediátrico da artrite reumatoide do adulto, com tendência a curso erosivo e necessidade precoce de terapia agressiva.
Poliarticular com FR negativo
Cinco ou mais articulações sem fator reumatoide. Grupo heterogêneo, podendo acometer pequenas e grandes articulações, incluindo a coluna cervical e a articulação temporomandibular. Também requer vigilância para uveíte quando o FAN é positivo.
AIJ sistêmica
Artrite associada a febre alta diária (picos quotidianos) e a um ou mais dos seguintes: exantema evanescente cor de salmão, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia ou serosite. É uma doença autoinflamatória que pode complicar com síndrome de ativação macrofágica, uma emergência potencialmente fatal.
Artrite relacionada à entesite (ARE)
Artrite e/ou entesite, predominando em meninos em idade escolar e adolescentes, com tendência ao acometimento axial e de membros inferiores. Forte associação ao HLA-B27; integra o espectro das espondiloartrites juvenis. Risco de uveíte anterior aguda sintomática.
Artrite psoriásica
Artrite com psoríase, ou artrite com pelo menos dois de: dactilite, alterações ungueais (pitting, onicólise) ou história familiar de psoríase em parente de primeiro grau. A artrite pode preceder as lesões cutâneas em anos.
Artrite indiferenciada
Casos que não preenchem critérios para nenhuma categoria ou que se enquadram em mais de uma simultaneamente. Reforça o caráter de classificação em evolução da AIJ.
6.Manifestações clínicas
O reconhecimento da artrite na criança depende de sinais que muitas vezes substituem a queixa de dor:
- Rigidez matinal e rigidez após repouso (fenômeno do gel), que melhora com a movimentação.
- Claudicação, recusa a deambular ou regressão de habilidades motoras já adquiridas.
- Edema articular, calor e limitação de movimento, com ou sem dor relatada.
- Posturas antálgicas e atitude protetora do membro afetado.
- Sinais sistêmicos quando há doença sistêmica: febre, exantema, perda de peso, fadiga.
Dor predominantemente noturna que desperta a criança, dor desproporcional ao exame, recusa total a tocar o membro e comprometimento do estado geral devem levantar a suspeita de causas não reumatológicas, especialmente infecção e neoplasia.
7.Outras causas de artrite na infância
Antes de rotular uma artrite como idiopática, é obrigatório considerar as causas a seguir:
Artrite séptica
Emergência ortopédica e infecciosa. Tipicamente monoarticular, aguda, com febre, dor intensa, recusa a mobilizar a articulação e sinais flogísticos exuberantes. Exige punção articular, hemoculturas e início precoce de antibioticoterapia para evitar destruição articular permanente.
Artrite reativa e pós-infecciosa
Surge após infecções gastrointestinais ou geniturinárias (artrite reativa clássica) ou após outras infecções, incluindo virais. A artrite pós-estreptocócica e a febre reumática merecem destaque pelo risco de comprometimento cardíaco nesta última.
Febre reumática
Resposta autoimune a infecção estreptocócica, com poliartrite migratória de grandes articulações, cardite, coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginado (critérios de Jones). A artrite responde de forma dramática aos anti-inflamatórios.
Artrites virais
Vírus como parvovírus B19, rubéola, hepatites e arbovírus (dengue, chikungunya, zika) podem causar artrite/artralgia, em geral autolimitada, embora o chikungunya possa cursar com sintomas articulares prolongados.
Artrite associada a doenças sistêmicas
Lúpus eritematoso sistêmico juvenil, vasculites (como a púrpura de Henoch-Schönlein), doença inflamatória intestinal e síndromes autoinflamatórias podem ter a artrite como uma de suas manifestações.
8.Diagnóstico
O diagnóstico é eminentemente clínico. Exames complementares apoiam, mas não substituem uma anamnese e um exame físico cuidadosos.
Anamnese e exame físico
Caracterizar início, duração, padrão (aditivo, migratório, intermitente), número e distribuição das articulações, presença de rigidez matinal, sintomas sistêmicos e história familiar. O exame deve avaliar todas as articulações, incluindo as menos óbvias (temporomandibular, coluna cervical, quadris), além de pele, olhos e entesos.
Exames laboratoriais
- Hemograma, VHS e PCR: avaliam atividade inflamatória e ajudam a triar infecção e malignidade.
- FAN: marca o subgrupo de maior risco de uveíte, não confirma AIJ.
- Fator reumatoide e anti-CCP: relevantes na poliartrite e no prognóstico.
- HLA-B27: apoia o diagnóstico de artrite relacionada à entesite.
- Provas para excluir infecção (ASLO, sorologias, culturas) conforme a suspeita clínica.
Exames de imagem
A ultrassonografia detecta derrame e sinovite com sensibilidade. A ressonância magnética avalia sinovite, edema ósseo e dano precoce. A radiografia é útil para excluir outras causas e avaliar dano estrutural tardio.
Toda criança com AIJ deve ser submetida a avaliação oftalmológica com lâmpada de fenda em intervalos regulares, mesmo sem sintomas oculares, pelo risco de uveíte anterior crônica silenciosa — causa importante de morbidade visual evitável.
9.Diagnóstico diferencial
Diante de dor ou edema articular, considerar:
| Categoria | Exemplos |
|---|---|
| Infecciosa | Artrite séptica, osteomielite, artrite viral |
| Pós-infecciosa | Artrite reativa, febre reumática |
| Neoplásica | Leucemia, neuroblastoma, tumores ósseos |
| Mecânica/ortopédica | Trauma, doença de Legg-Calvé-Perthes, epifisiólise |
| Não inflamatória | Dor de crescimento, hipermobilidade, dor amplificada |
| Outras sistêmicas | Lúpus, vasculites, doença inflamatória intestinal |
Dor óssea intensa, dor noturna, citopenias, comprometimento do estado geral, organomegalia, perda de peso ou desproporção entre a queixa e os achados articulares exigem investigação ativa para malignidade antes de iniciar corticoterapia, que pode mascarar uma leucemia.
10.Complicações
- Uveíte: sobretudo anterior crônica, frequentemente assintomática, com risco de catarata, glaucoma e perda visual se não rastreada.
- Síndrome de ativação macrofágica: complicação grave da AIJ sistêmica, com febre persistente, citopenias, hiperferritinemia, hepatopatia e coagulopatia; é uma emergência.
- Alterações de crescimento: déficit estatural por inflamação crônica e corticoterapia, além de discrepância de comprimento de membros e assimetrias localizadas.
- Limitação funcional e dano articular: contraturas, erosões e perda de função quando o controle da doença é inadequado.
11.Tratamento
O objetivo atual é a remissão ou baixa atividade de doença, com abordagem multidisciplinar e estratégia de tratar para alvo (treat-to-target). As principais ferramentas terapêuticas incluem:
- Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): controle sintomático inicial.
- Corticoides intra-articulares: muito eficazes na doença oligoarticular, poupando exposição sistêmica.
- Corticoides sistêmicos: reservados para doença sistêmica grave e situações específicas, pelo perfil de efeitos adversos no crescimento.
- DMARDs convencionais: o metotrexato é o medicamento de base na doença poliarticular.
- Agentes biológicos: inibidores de TNF, de IL-1 e de IL-6, entre outros, transformaram o prognóstico das formas refratárias e da doença sistêmica.
- Reabilitação: fisioterapia, terapia ocupacional e suporte psicossocial são parte integrante do cuidado.
O controle precoce e efetivo da inflamação preserva a função articular e reduz complicações a longo prazo. A escolha da terapia deve ser individualizada conforme subtipo, gravidade, fatores de mau prognóstico e presença de uveíte.
12.Prognóstico
O prognóstico varia amplamente conforme o subtipo. Muitas crianças, especialmente nas formas oligoarticulares, evoluem bem e podem atingir remissão. Já as formas poliarticulares com FR positivo e parte das formas sistêmicas tendem a um curso mais persistente.
O advento dos agentes biológicos e das estratégias de tratamento precoce melhorou substancialmente os desfechos funcionais. Ainda assim, uma parcela dos pacientes mantém atividade de doença na vida adulta, o que reforça a importância do diagnóstico oportuno, do seguimento contínuo e do rastreio sistemático de complicações.
13.Quando encaminhar ao reumatologista
O encaminhamento ao reumatologista pediátrico deve ser considerado diante de:
- Artrite com duração superior a 6 semanas ou recorrente.
- Artrite acompanhada de manifestações sistêmicas (febre prolongada, exantema, perda de peso).
- Suspeita de doença autoimune sistêmica.
- Dúvida diagnóstica após investigação inicial, especialmente quando há sinais de alarme afastados.
Diante de monoartrite aguda febril, a prioridade é excluir artrite séptica com avaliação ortopédica e infectológica urgente. Quando há sinais de alarme para malignidade, a investigação hematológica precede qualquer terapia imunossupressora.