Artrite Idiopática Juvenil (AIJ)

1.Definição e conceito

A AIJ é definida como artrite de causa desconhecida, com início antes dos 16 anos e duração de pelo menos 6 semanas, após exclusão de outras causas (infecção, neoplasia, outras doenças autoimunes definidas). A classificação de referência ainda é a da ILAR (Edmonton, 2001), que divide a doença em sete categorias conforme as manifestações dos primeiros seis meses.

Mais recentemente, a PRINTO propôs uma nova classificação, baseada em homogeneidade clínica e laboratorial, com menos categorias (AIJ sistêmica, fator reumatoide positivo, relacionada à entesite/espondilite, AIJ ANA-positiva de início precoce e "outras"). Ainda não foi amplamente adotada e segue em validação.

2.Epidemiologia

A AIJ é a doença reumatológica crônica mais frequente na infância, com incidência estimada entre cerca de 1 e 22 casos por 100.000 crianças/ano e prevalência variável conforme região e critérios. Há predomínio feminino na maioria dos subtipos, exceto na artrite relacionada à entesite, mais comum em meninos escolares e adolescentes. As formas oligoarticulares são as mais prevalentes no Ocidente.

3.Fisiopatologia

A AIJ não tem um mecanismo único. A compreensão atual separa dois grandes polos imunológicos, o que explica por que os tratamentos diferem tanto entre os subtipos:

• Doença predominantemente autoimune (adaptativa): as formas oligo e poliarticulares envolvem ativação de linfócitos T, apresentação antigênica ligada a alelos HLA de risco, produção de autoanticorpos (FAN, fator reumatoide, anti-CCP) e infiltração sinovial com hiperplasia, neovascularização (pannus) e dano à cartilagem e ao osso.
• Doença predominantemente autoinflamatória (inata): a AIJ sistêmica aproxima-se das doenças autoinflamatórias, com papel central da imunidade inata e das citocinas IL-1, IL-6 e IL-18, ativação de macrófagos e neutrófilos. Isso fundamenta a eficácia dos bloqueios de IL-1 e IL-6 e o risco de síndrome de ativação macrofágica.

Sobre essa base atuam fatores genéticos (forte agregação em alguns subtipos), epigenéticos e ambientais (incluindo o microbioma e gatilhos infecciosos). Na sinóvia inflamada, o desequilíbrio entre citocinas pró e anti-inflamatórias perpetua a inflamação. A uveíte associada relaciona-se sobretudo ao subgrupo FAN-positivo de início precoce, refletindo um processo autoimune dirigido também ao olho.

4.Classificação e subtipos (ILAR 2001)

Conhecer o subtipo é essencial: define o risco de uveíte, a escolha terapêutica e o prognóstico.

5.Semiologia e quadro clínico

Na criança, a artrite raramente se traduz pela queixa verbal de dor. O reconhecimento depende de sinais que a substituem:

• Rigidez matinal e rigidez pós-repouso (fenômeno do gel), que melhora com a movimentação.
• Claudicação, recusa a deambular ou regressão de marcos motores já adquiridos.
• Edema articular, calor e limitação de movimento, com ou sem dor relatada.
• Posturas antálgicas e atitude protetora do membro.
• Sinais sistêmicos na forma sistêmica: febre em picos diários, exantema, adinamia, perda de peso.

6.Exame físico

O exame deve ser sistemático e abranger todas as articulações, inclusive as menos óbvias. Uma triagem articular pediátrica estruturada (no modelo do pGALS — pediatric Gait, Arms, Legs, Spine) ajuda a não perder acometimentos silenciosos.

Roteiro essencial

• Marcha e postura: claudicação, assimetrias, atitudes antálgicas.
• Articulações: inspeção (edema, eritema), palpação (calor, derrame), amplitude de movimento ativa e passiva, dor à mobilização. Avaliar joelhos, tornozelos, punhos, mãos, quadris.
• Articulações frequentemente esquecidas: temporomandibular (micrognatia, limitação de abertura bucal), coluna cervical e quadris.
• Ênteses: dor à palpação das inserções tendíneas (calcâneo, patela) — chave na ARE.
• Pele e anexos: psoríase, dactilite, alterações ungueais (pitting, onicólise), exantema.
• Olhos: a uveíte é tipicamente assintomática — exige exame oftalmológico, não bastando a inspeção.
• Crescimento: estatura, simetria e comprimento dos membros, sinais de discrepância localizada.

7.Exames complementares

Os exames apoiam, mas não fecham o diagnóstico — que é clínico. Servem para avaliar atividade, estratificar risco (uveíte, prognóstico) e, sobretudo, excluir infecção e malignidade.

8.Diagnóstico diferencial

A monoartrite aguda febril é artrite séptica até prova em contrário e exige punção articular e avaliação urgente.

9.Tratamento

O objetivo atual é a doença inativa / remissão, com a estratégia de tratar para um alvo (treat-to-target), reavaliações frequentes e ajuste da terapia até atingir e manter o controle. As diretrizes recentes da ACR (2021/2022) trouxeram mudanças importantes: ênfase no uso precoce de DMARDs (sintéticos e biológicos), recomendação de biológico como primeira linha na forma sistêmica e posição contrária ao uso crônico de glicocorticoides e à monoterapia prolongada com AINEs.

Medidas não farmacológicas

Fisioterapia e terapia ocupacional, atividade física, dieta equilibrada e suporte psicossocial são parte integrante do cuidado, conforme as diretrizes de 2021.

Arsenal farmacológico

• AINEs: alívio sintomático inicial; não devem ser a base do tratamento por tempo prolongado.
• Glicocorticoide intra-articular: muito eficaz na doença oligoarticular, poupando exposição sistêmica (triancinolona hexacetonida é a preferida).
• Glicocorticoide sistêmico: reservado a ponte e à doença sistêmica grave, pelo impacto no crescimento e nos efeitos adversos.
• csDMARDs (sintéticos convencionais): metotrexato é a base na poliartrite; leflunomida e sulfassalazina (esta útil na ARE) são alternativas.
• bDMARDs (biológicos): anti-TNF (etanercepte, adalimumabe, infliximabe, golimumabe), anti-IL-6 (tocilizumabe), anti-IL-1 (anakinra, canaquinumabe) e modulador da coestimulação de linfócito T (abatacepte).
• tsDMARDs (inibidores de JAK): tofacitinibe, aprovado para a forma poliarticular, ampliou as opções nas formas refratárias.

Na forma sistêmica, o bloqueio de IL-1 ou IL-6 assumiu papel central e precoce. Na uveíte associada, prioriza-se metotrexato e, quando necessário, anti-TNF monoclonal (adalimumabe/infliximabe) — o etanercepte é menos eficaz no olho.

10.Doses dos medicamentos

Valores de referência para uso pediátrico; vários têm indicação por faixa de peso e parte é off-label em alguns subtipos. Devem ser confirmados em bula/protocolo atualizado e individualizados, sempre sob reumatologista pediátrico.

11.Uveíte e rastreio oftalmológico

A uveíte é a principal manifestação extra-articular e uma causa evitável de morbidade visual, justamente por ser crônica, anterior e silenciosa. O rastreio com lâmpada de fenda é mandatório mesmo sem sintomas, com frequência guiada pelo risco.

12.Síndrome de ativação macrofágica (SAM)

Complicação grave e potencialmente fatal, sobretudo da AIJ sistêmica — uma forma de linfo-histiocitose hemofagocítica secundária. Deve ser reconhecida precocemente.

Quando suspeitar

• Febre persistente com piora do estado geral.
• Queda das séries hematológicas (a paradoxal normalização/queda do VHS com PCR ainda alta é uma pista).
• Hiperferritinemia acentuada, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, elevação de transaminases e de D-dímero.
• Hepatoesplenomegalia, sangramento, disfunção do sistema nervoso central.

Existem critérios de classificação (EULAR/ACR/PRINTO, 2016) que combinam ferritina elevada com plaquetopenia, hipofibrinogenemia, hipertrigliceridemia e elevação de transaminases no contexto de AIJ sistêmica.

13.Complicações

• Uveíte anterior crônica, com risco de catarata, glaucoma e perda visual se não rastreada.
• Síndrome de ativação macrofágica, emergência da forma sistêmica.
• Alterações de crescimento: déficit estatural por inflamação crônica e corticoterapia; discrepância de comprimento de membros e assimetrias localizadas; micrognatia por acometimento da ATM.
• Dano articular e limitação funcional: contraturas, erosões e perda de função quando o controle é inadequado.
• Osteopenia/osteoporose e repercussões psicossociais.

14.Protocolo de seguimento

O acompanhamento é contínuo e multidisciplinar, ancorado na estratégia de tratar para um alvo.

Atividade de doença

Usar instrumentos validados como o JADAS / cJADAS (que combinam contagem de articulações ativas, avaliação global e provas inflamatórias) para medir atividade e guiar o ajuste terapêutico em consultas regulares, mais frequentes enquanto não há controle.

Antes de iniciar imunobiológico

• Rastreio de tuberculose (PPD ou IGRA) e radiografia de tórax; sorologias para hepatites B e C.
• Atualização vacinal, preferencialmente antes da imunossupressão; vacinas vivas são contraindicadas durante a imunossupressão significativa. As diretrizes de 2021 reforçam manter o calendário em dia.

Monitoramento durante o tratamento

• csDMARD/metotrexato: hemograma e transaminases periódicos (em geral a cada ~3 meses, mais frequentes no início).
• Biológicos: vigilância de infecções e exames laboratoriais conforme o agente.
• Oftalmologia: rastreio de uveíte conforme o risco (ver seção 11).
• Crescimento e saúde óssea: estatura, peso, puberdade; atenção à densidade mineral óssea.

Atingida a doença inativa sustentada, a redução/suspensão das medicações é considerada de forma individualizada, com vigilância de recidiva.

15.Prognóstico

O prognóstico varia conforme o subtipo. As formas oligoarticulares costumam evoluir bem, com boa chance de remissão; a poliarticular FR positiva e parte das formas sistêmicas tendem a curso mais persistente e erosivo. A chegada dos biológicos e das estratégias de tratamento precoce melhorou substancialmente os desfechos funcionais. Ainda assim, parcela dos pacientes mantém atividade na vida adulta — o que reforça o valor do diagnóstico oportuno, do seguimento contínuo e do rastreio sistemático de complicações, com destaque para a uveíte.

16.Divergências e contexto brasileiro (resumo)

17.Referências selecionadas