1. Importância do tema na Pediatria
A injúria renal aguda (IRA) é frequente na UTI neonatal, sobretudo em prematuros e em RN asfixiados, e associa-se a maior mortalidade. Reconhecer a oligúria, diferenciar a causa pré-renal (a mais comum) da renal e da pós-renal e manejar volume/eletrólitos é tema de prova e de prática.
2. Avaliação inicial
Suspeitar diante de oligúria (diurese < 1 mL/kg/h após as primeiras 24 h) e/ou elevação da creatinina. Atenção: nos primeiros dias, a creatinina do RN reflete a materna e cai progressivamente; valores que NÃO caem (ou sobem) indicam IRA. Avaliar volemia/perfusão, balanço hídrico, uso de nefrotóxicos e sinais de uropatia obstrutiva.
3. Fisiopatologia aplicada
O rim neonatal tem baixa taxa de filtração glomerular e está em maturação, o que o torna vulnerável. A IRA pré-renal decorre de HIPOPERFUSÃO (hipovolemia, asfixia, sepse, PCA com roubo, insuficiência cardíaca): o rim está íntegro e responde à reposição de volume. A IRA renal (intrínseca) resulta de necrose tubular aguda (isquemia/asfixia, nefrotóxicos — aminoglicosídeos, AINE, contraste), trombose vascular ou malformações; a pré-renal não corrigida evolui para renal. A pós-renal é obstrutiva (válvula de uretra posterior no menino, bexiga neurogênica, obstrução pieloureteral bilateral). Implicação: restaurar a perfusão na pré-renal, suspender nefrotóxicos na renal e desobstruir na pós-renal.
4. Diagnóstico
| Tipo | Mecanismo | Pistas |
|---|---|---|
| Pré-renal | Hipoperfusão (rim íntegro) baixa; mais comum | Responde a volume; FENa |
| Renal (intrínseca) | NTA, nefrotóxicos, trombose FENa alta | Não responde a volume; |
| Pós-renal | Obstrução do trato urinário hidronefrose; menino com | Bexiga palpável, |
VUP
Exames essenciais
| Exame | Achado / utilidade |
|---|---|
| Creatinina/ureia seriadas | Creatinina que não cai ou sobe = IRA |
| Eletrólitos e gasometria | Hipercalemia, acidose, hiponatremia |
| Diurese (balanço) | Oligúria < 1 mL/kg/h; pode ser não oligúrica |
| Ultrassonografia renal/vias | Hidronefrose/obstrução, malformações, trombose |
5. Conduta e tratamento
1. 1 — pré-renal: restaurar a perfusão — prova de volume (soro fisiológico 10–20 mL/kg) e tratar a causa (sepse, PCA, ICC). 2. 2 — renal: suspender nefrotóxicos, ajustar doses à função renal, manejar volume e eletrólitos (corrigir hipercalemia e acidose); restrição hídrica criteriosa na anúria. 3. 3 — pós-renal: desobstruir (sondagem vesical; derivação/cirurgia na VUP) e avaliação urológica. 4. 4 — diálise (peritoneal de escolha no RN) na sobrecarga hídrica refratária, hipercalemia ou acidose graves e hiperamonemia/uremia.
Doses (suporte — referência) Medicação /
Dose — Apresentação — Observações
medida
| Expansão | SF 0,9% 10–20 mL/kg IV | Solução | Prova de volume |
|---|---|---|---|
| volêmica | na pré-renal | ||
| Gluconato de | 1–2 mL/kg IV lento | Ampola 10% | Estabiliza a |
| cálcio 10% | (monitor) hipercalemia | membrana na | |
| Furosemida | 1 mg/kg/dose IV sobrecarga (não reverte IRA estabelecida) | Solução | Tentativa na |
| Glicoinsulinotera | Conforme protocolo | — | Hipercalemia |
| pia / resina | (deslocar/retirar potássio) |
As doses neonatais dependem do peso e das idades gestacional e pós-natal — confirme sempre em formulário neonatal (ex.: Neofax) e no protocolo da sua unidade antes de prescrever.
Fluxograma terapêutico (resumo)
6. Passo 1 — oligúria/creatinina elevada → avaliar volemia + US renal.
2. Passo 2 — pré-renal → volume; renal → suspender nefrotóxicos + manejar K/acidose; pós-renal → desobstruir. 3. Passo 3 — refratário (sobrecarga/hipercalemia/acidose graves) → diálise peritoneal.
7. Comparação de protocolos
Os protocolos da SBP, AAP, NICE, AEP, Oxford (Oxford Handbook), Harvard (Cloherty and Stark's) e do Ministério da Saúde do Brasil convergem nos pontos abaixo; as divergências são pontuais.
- Convergências: classificação pré/renal/pós-renal; prova de volume na pré-renal;
suspender nefrotóxicos; corrigir hipercalemia/acidose; diálise peritoneal como escolha no RN.
- Divergências (pontuais): os critérios exatos de definição (KDIGO neonatal
modificado) e o limiar de início da diálise.
8. Critérios de internação
- UTI: IRA com distúrbio eletrolítico/sobrecarga, anúria ou necessidade de diálise
→ UTI neonatal.
9. Complicações
- Hipercalemia/arritmia, sobrecarga hídrica e edema pulmonar, acidose,
hipertensão, e doença renal crônica no seguimento.
10. Erros comuns
- interpretar a creatinina alta dos primeiros dias como IRA (reflete a materna);
manter aminoglicosídeo/AINE em dose plena; não pesquisar obstrução (VUP no menino); usar furosemida como “tratamento” da IRA estabelecida.
11. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)
- Oligúria = diurese < 1 mL/kg/h; a creatinina dos primeiros dias reflete a materna.
- Pré-renal (hipoperfusão) é a mais comum e responde a volume.
- Renal: suspender nefrotóxicos (aminoglicosídeos, AINE); pós-renal: desobstruir
(VUP no menino).
- Diálise peritoneal é a de escolha no RN para sobrecarga/hipercalemia/acidose
refratárias.
Pontos-chave para residência e ENAMED
- OLIGÚRIA neonatal = diurese < 1 mL/kg/h (após as primeiras 24 h); a IRA pode
ser NÃO oligúrica.
- PEGADINHA: nos 2–3 primeiros dias a creatinina reflete a MATERNA — valoriza-
se a que NÃO cai ou sobe.
- Pré-renal (mais comum) responde a volume; FENa baixa. Renal
(NTA/nefrotóxicos) não responde; FENa alta.
- Nefrotóxicos clássicos: AMINOGLICOSÍDEOS, AINE (indometacina/ibuprofeno do
PCA), contraste, anfotericina.
- Pós-renal no menino: pensar em VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR (bexiga
palpável, hidronefrose bilateral).
- Diálise PERITONEAL é a modalidade de escolha no recém-nascido.
Referências (ABNT NBR 14724) 1. JETTON, J. G.; ASKENAZI, D. J. Acute kidney injury in the neonate. Clin Perinatol. 2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Injúria renal aguda neonatal. Documento Científico. 3. CLOHERTY, J. P. et al. Manual de Neonatologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.
Casos clínicos (estilo ENAMED) Caso 1 RN a termo, com asfixia perinatal, evolui no 2º dia com oligúria (0,4 mL/kg/h) e creatinina que não cai. Bem perfundido após reposição volêmica, mas a diurese não melhora.
Questão 1. Tipo de IRA mais provável?
(A) Pré-renal (B) Renal (necrose tubular aguda pós-asfixia) (C) Pós-renal (D) Nenhuma — é fisiológico (E) Glomerulonefrite
Questão 2. Conduta apropriada?
(A) Manter aminoglicosídeo em dose plena (B) Suspender nefrotóxicos, ajustar doses à função renal e manejar volume/eletrólitos (C) Forçar diurese com grande volume (D) Apenas observar (E) Iniciar AINE
Questão 3. Qual distúrbio eletrolítico mais perigoso vigiar?
(A) Hipocalcemia isolada (B) Hipercalemia (risco de arritmia) (C) Hipernatremia (D) Hipocloremia (E) Hipofosfatemia
Caso 2 RN do sexo masculino com jato urinário fraco, bexiga palpável e hidronefrose bilateral à ultrassonografia, com creatinina elevada.
Questão 4. Tipo de IRA e principal hipótese?
(A) Pré-renal; hipovolemia (B) Pós-renal; válvula de uretra posterior (C) Renal; NTA (D) Glomerulonefrite (E) Síndrome nefrótica
Questão 5. Conduta inicial?
(A) Restrição hídrica isolada (B) Desobstruir (sondagem vesical) e avaliação urológica (C) Diálise imediata para todos (D) AINE (E) Apenas observação
Questão 6. Modalidade dialítica de escolha no RN, se indicada?
(A) Hemodiálise convencional (B) Diálise peritoneal (C) Plasmaférese (D) Hemoperfusão (E) Nenhuma é possível
Gabarito comentado Questão 1 — Resposta: B Oligúria persistente após volume, pós-asfixia, indica IRA renal (necrose tubular aguda). Questão 2 — Resposta: B Suspender nefrotóxicos, ajustar doses e manejar volume/eletrólitos. Questão 3 — Resposta: B A hipercalemia é o distúrbio mais perigoso (arritmias). Questão 4 — Resposta: B Menino com bexiga palpável e hidronefrose bilateral sugere válvula de uretra posterior (pós-renal). Questão 5 — Resposta: B Desobstruir com sondagem e encaminhar à urologia. Questão 6 — Resposta: B A diálise peritoneal é a de escolha no recém-nascido. Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.