1. Importância do tema na Pediatria
A icterícia é o achado clínico mais comum no período neonatal: ocorre em cerca de 60% dos RN a termo e em 80% dos prematuros. A maioria é fisiológica e benigna, mas a hiperbilirrubinemia grave não tratada pode causar encefalopatia bilirrubínica aguda e kernicterus (sequela permanente). Saber distinguir a icterícia fisiológica da patológica e aplicar os limiares de tratamento é tema recorrente de prova.
2. Avaliação inicial
Avaliar a icterícia em ambiente bem iluminado, com progressão craniocaudal (zonas de Kramer). Sempre confirmar com bilirrubina sérica ou transcutânea quando indicado. Investigar sinais de alarme: início nas primeiras 24 h, velocidade de subida elevada, bilirrubina acima do percentil de risco, icterícia prolongada (> 2 semanas) e colúria/acolia (sugerem causa patológica/colestase).
3. Fisiopatologia aplicada
A bilirrubina resulta da degradação da hemoglobina (heme → biliverdina → bilirrubina indireta/não conjugada). A indireta é lipossolúvel, circula ligada à albumina e é conjugada no fígado pela enzima UDP-glicuronil-transferase, tornando-se direta (hidrossolúvel) e excretada na bile. No RN há fatores que favorecem o acúmulo de bilirrubina indireta: maior produção (maior massa eritrocitária e meia-vida menor das hemácias), imaturidade da conjugação hepática e aumento da circulação êntero- hepática. A bilirrubina indireta livre, lipossolúvel, atravessa a barreira hematoencefálica e é neurotóxica (núcleos da base), causando encefalopatia. Implicação no manejo: a fototerapia transforma a bilirrubina indireta em fotoisômeros hidrossolúveis excretáveis sem conjugação; a exsanguineotransfusão remove bilirrubina e anticorpos.
4. Diagnóstico
Fisiológica × patológica
| Característica | Interpretação |
|---|---|
| Início < 24 h de vida | Sempre patológica — investigar (hemólise) |
| Pico ao 3º–5º dia (termo) | Compatível com fisiológica |
| Bilirrubina direta | Colestase — sempre patológica |
elevada (> 1 mg/dL ou >
Característica — Interpretação
20%)
| Icterícia > 2 semanas | Prolongada — investigar (leite materno, hipotireoidismo, |
|---|---|
| (termo) | colestase) |
| Velocidade de subida > | Patológica |
0,2–0,3 mg/dL/h
Exames essenciais
| Exame | Achado / utilidade |
|---|---|
| Bilirrubina total e frações | Define a magnitude e separa indireta × direta |
| Tipagem ABO/Rh + | Incompatibilidade/hemólise imune |
Coombs direto
| Hemograma + reticulócitos | Anemia/hemólise |
|---|---|
| Dosagem de G6PD; | Deficiência de G6PD; esferocitose |
esfregaço
5. Conduta e tratamento
O tratamento baseia-se em normogramas (curvas de Bhutani / AAP 2022) que cruzam o nível de bilirrubina com a idade em horas, a idade gestacional e os fatores de risco de neurotoxicidade (isoimunização, sepse, asfixia, acidose, albumina baixa). Os limiares abaixo são orientativos — sempre consultar a curva atualizada.
1. 1 — fototerapia: indicada conforme a curva (idade em horas × IG × risco). Em RN ≥ 38 sem sem fatores de risco, considera-se ao redor de 15 mg/dL no 1º dia, subindo nos dias seguintes; iniciar em níveis menores quanto menor a IG e maior o risco. 2. 2 — exsanguineotransfusão: nos níveis muito altos (acima da linha de exsanguíneo), na falha da fototerapia intensiva ou na presença de sinais de encefalopatia bilirrubínica. 3. 3 — imunoglobulina (IGIV 0,5–1 g/kg) na doença hemolítica imune (Rh/ABO) com bilirrubina em ascensão apesar da fototerapia intensiva. 4. 4 — hidratação e manutenção do aleitamento; tratar a causa de base (hemólise, sepse, hipotireoidismo).
Limiares orientativos (RN a termo ≥ 38 semanas, sem fatores de risco)
| Idade | Fototerapia (≈) | Exsanguíneo (≈) |
|---|---|---|
| 24 h | ≥ 12 mg/dL | ≥ 19 mg/dL |
| 48 h | ≥ 15 mg/dL | ≥ 22 mg/dL |
| 72 h | ≥ 18 mg/dL | ≥ 24 mg/dL |
| ≥ 96 h | ≥ 19–20 mg/dL | ≥ 24–25 mg/dL |
Valores aproximados, baseados nas curvas da AAP 2022 — quanto menor a IG e maior o risco de neurotoxicidade, mais baixo o limiar. Use sempre o normograma vigente.
As doses neonatais dependem do peso e das idades gestacional e pós-natal — confirme sempre em formulário neonatal (ex.: Neofax) e no protocolo da sua unidade antes de prescrever.
Fluxograma terapêutico (resumo)
1. Passo 1 — icterícia → dosar bilirrubina total/frações + idade em horas. 2. Passo 2 — plotar na curva (IG + fatores de risco) → fototerapia se acima do limiar. 3. Passo 3 — ascensão apesar da fototerapia / nível de exsanguíneo / encefalopatia → exsanguineotransfusão; IGIV se hemólise imune.
6. Comparação de protocolos
Os protocolos da SBP, AAP, NICE, AEP, Oxford (Oxford Handbook), Harvard (Cloherty and Stark's) e do Ministério da Saúde do Brasil convergem nos pontos abaixo; as divergências são pontuais.
- Convergências: uso de normogramas por idade em horas, IG e fatores de risco;
fototerapia como 1ª linha; exsanguíneo nos níveis críticos; investigar icterícia < 24 h e a colestase.
- Divergências (pontuais): os valores exatos dos limiares (a AAP 2022 elevou
ligeiramente os limiares de fototerapia em relação à versão de 2004) e o uso rotineiro de IGIV.
7. Critérios de internação
- Internação: níveis em faixa de fototerapia/exsanguíneo, ascensão rápida, sinais
de encefalopatia ou causa que exija investigação → internação.
- Ambulatorial: icterícia leve, RN estável, bom aleitamento e seguimento garantido
→ conduta ambulatorial com reavaliação.
8. Complicações
- Encefalopatia bilirrubínica aguda (letargia, hipotonia, opistótono, choro agudo) e
kernicterus (sequela permanente: paralisia cerebral atetoide, surdez neurossensorial, paralisia do olhar).
9. Erros comuns
- subestimar a icterícia < 24 h; avaliar a cor sem confirmar a bilirrubina; suspender
o aleitamento desnecessariamente; não investigar a bilirrubina direta elevada (colestase); usar limiares de termo no prematuro.
10. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)
- Icterícia < 24 h é SEMPRE patológica — investigar hemólise.
- Bilirrubina direta elevada = colestase, sempre patológica.
- Tratamento guiado por normograma: idade em horas × IG × fatores de risco.
- Fototerapia é 1ª linha; exsanguíneo nos níveis críticos/encefalopatia; IGIV na
hemólise imune.
Referências (ABNT NBR 14724) 1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical Practice Guideline Revision: Management of
Hyperbilirubinemia in the Newborn ≥ 35 Weeks. Pediatrics, 2022.
2. BHUTANI, V. K. et al. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin. Pediatrics,
1999.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Icterícia neonatal. Documento Científico. Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.
Casos clínicos (estilo ENAMED) Caso 1 RN a termo, 18 horas de vida, apresenta icterícia até a região do tronco. Mãe O positivo, RN A positivo; bilirrubina total 13 mg/dL (indireta), Coombs direto positivo.
Questão 1. Por que essa icterícia deve ser considerada patológica?
(A) Pelo pico no 3º dia (B) Pelo início nas primeiras 24 horas de vida (C) Por ser de bilirrubina direta (D) Por ser fisiológica do prematuro (E) Por durar mais de 2 semanas
Questão 2. Mecanismo mais provável?
(A) Colestase neonatal (B) Doença hemolítica por incompatibilidade ABO (C) Atresia de vias biliares (D) Hipotireoidismo congênito (E) Icterícia do leite materno
Questão 3. Conduta de 1ª linha?
(A) Exsanguineotransfusão imediata (B) Fototerapia, com reavaliação seriada da bilirrubina (C) Suspender o aleitamento por 7 dias (D) Apenas observação domiciliar (E) Fenobarbital oral
Caso 2 RN a termo em fototerapia intensiva por doença hemolítica; a bilirrubina continua subindo e aproxima-se da linha de exsanguineotransfusão, com início de letargia e hipotonia.
Questão 4. Que terapia adjuvante pode ser usada na hemólise imune?
(A) Albumina oral (B) Imunoglobulina intravenosa (IGIV) 0,5–1 g/kg (C) Antibiótico de amplo espectro (D) Corticoide em pulso (E) Vitamina K em dose alta
Questão 5. O surgimento de letargia, hipotonia e choro agudo indica:
(A) Icterícia fisiológica (B) Encefalopatia bilirrubínica aguda (C) Hipoglicemia isolada (D) Sepse urinária (E) Refluxo gastroesofágico
Questão 6. Qual conduta está indicada nesse momento?
(A) Reduzir a fototerapia (B) Exsanguineotransfusão (C) Alta com retorno em 48 h (D) Apenas aumentar a oferta hídrica oral (E) Suspender qualquer tratamento
Gabarito comentado Questão 1 — Resposta: B Icterícia que se inicia antes de 24 horas é sempre patológica e exige investigação de hemólise. Questão 2 — Resposta: B Mãe O e RN A com Coombs direto positivo configuram doença hemolítica ABO. Questão 3 — Resposta: B A fototerapia é a 1ª linha, com monitorização seriada da bilirrubina. Questão 4 — Resposta: B Na doença hemolítica imune com bilirrubina ascendente, a IGIV 0,5–1 g/kg é adjuvante. Questão 5 — Resposta: B Letargia, hipotonia e choro agudo caracterizam encefalopatia bilirrubínica aguda. Questão 6 — Resposta: B Diante de nível crítico e sinais de encefalopatia, indica-se exsanguineotransfusão. Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.