1. Importância do tema na Pediatria
A HPIV é a principal lesão cerebral do prematuro (sobretudo < 32 semanas e < 1.500 g), com impacto direto no neurodesenvolvimento. A prevenção e o rastreamento por ultrassonografia são pilares do cuidado.
2. Avaliação inicial
Em prematuro de risco, realizar ultrassonografia transfontanela de rotina (1ª semana e seriada). Valorizar deterioração súbita (queda do hematócrito, abaulamento de fontanela, convulsão) ou achado em exame de rotina (maioria assintomática).
3. Fisiopatologia aplicada
A matriz germinativa é uma região transitória e ricamente vascularizada, de vasos frágeis, presente no prematuro. Flutuações do fluxo sanguíneo cerebral (instabilidade hemodinâmica, ventilação inadequada, pneumotórax, expansões rápidas, dor) rompem esses vasos; a perda da autorregulação cerebral é o fator central. Implicação: a prevenção baseia-se na estabilidade e no manuseio mínimo.
4. Diagnóstico
Classificação de Papile
| Grau | Descrição |
|---|---|
| I | Hemorragia restrita à matriz germinativa |
| II | HIV < 50% do ventrículo, sem dilatação |
| III | HIV com dilatação ventricular (> 50%) |
| IV (PVHI) | Infarto hemorrágico periventricular (extensão ao parênquima) |
Exames essenciais
| Exame | Achado / utilidade |
|---|---|
| Ultrassonografia | Método de escolha e de rastreamento (1ª semana e |
| transfontanela | seriado) |
| Hematócrito/coagulação | Queda do hematócrito; coagulopatia |
| US seriado / perímetro | Detecta hidrocefalia pós-hemorrágica |
Exame — Achado / utilidade
cefálico
5. Conduta e tratamento
1. 1 — prevenção: corticoide antenatal, clampeamento tardio, estabilidade hemodinâmica, manuseio mínimo, ventilação gentil, controle da dor. 2. 2 — manejo de suporte: estabilizar, corrigir anemia/coagulopatia, tratar convulsões. 3. 3 — vigiar a hidrocefalia pós-hemorrágica (US seriado + perímetro cefálico); punções/reservatório/derivação se progressiva.
Não há medicação que trate a hemorragia já instalada — o manejo é de suporte.
Fluxograma terapêutico (resumo)
6. Passo 1 — prematuro de risco → US transfontanela de rotina.
7. Passo 2 — HPIV → suporte + tratar complicações.
3. Passo 3 — perímetro cefálico/ventrículos crescentes → manejo da hidrocefalia.
8. Comparação de protocolos
Os protocolos da SBP, AAP, NICE, AEP, Oxford (Oxford Handbook), Harvard (Cloherty and Stark's) e do Ministério da Saúde do Brasil convergem nos pontos abaixo; as divergências são pontuais.
- Convergências: US como exame e rastreamento; classificação de Papile;
prevenção (corticoide antenatal, estabilidade, manuseio mínimo).
- Divergências (pontuais): o cronograma exato da ultrassonografia e o manejo da
hidrocefalia pós-hemorrágica (momento da intervenção).
9. Critérios de internação
- UTI: prematuro com HPIV → UTI neonatal; seguimento neurológico após a alta.
10. Complicações
- Hidrocefalia pós-hemorrágica; infarto/leucomalácia; sequelas motoras e
cognitivas.
11. Erros comuns
- permitir flutuações de PA/expansões rápidas; não rastrear com US; não vigiar a
hidrocefalia (perímetro cefálico).
12. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)
- Sangramento da matriz germinativa frágil do prematuro, nos primeiros 3–4 dias.
- Classificação de Papile I–IV; US transfontanela é o exame e o rastreamento.
- Prevenção é a chave: corticoide antenatal, estabilidade, manuseio mínimo.
- Vigiar a hidrocefalia pós-hemorrágica (US seriado + perímetro cefálico).
Referências (ABNT NBR 14724) 1. PAPILE, L. A. et al. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage. J
Pediatr, 1978.
2. CLOHERTY, J. P. et al. Manual de Neonatologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Hemorragia peri-intraventricular do prematuro.
Documento Científico.
Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.
Casos clínicos (estilo ENAMED) Caso 1 Prematuro de 26 semanas, 800 g, em ventilação por DMH; a mãe não recebeu corticoide antenatal. No 3º dia: queda do hematócrito, abaulamento de fontanela e convulsão.
Questão 1. Exame de escolha para o diagnóstico?
(A) Tomografia de crânio (B) Ultrassonografia transfontanela (C) Ressonância com contraste (D) Punção lombar (E) Radiografia de crânio
Questão 2. Medida de MAIOR impacto na prevenção?
(A) Heparina profilática (B) Corticoide antenatal, clampeamento tardio, estabilidade e manuseio mínimo (C) Hiperventilação (D) Transfusão de plaquetas de rotina (E) Restrição hídrica severa
Questão 3. HIV com extensão ao parênquima corresponde a qual grau de Papile?
(A) Grau I (B) Grau II (C) Grau III (D) Grau IV (PVHI) (E) Não classificável
Caso 2 O prematuro evolui com aumento progressivo do perímetro cefálico e dilatação ventricular crescente à ultrassonografia.
Questão 4. Qual complicação está se instalando?
(A) Microcefalia (B) Hidrocefalia pós-hemorrágica (C) Craniossinostose (D) Cefalo-hematoma (E) Encefalocele
Questão 5. Origem do sangramento e população de maior risco?
(A) Plexo coroide; RN a termo (B) Matriz germinativa; prematuros < 32 sem e < 1.500 g (C) Seios venosos; pós-termo (D) Córtex; macrossômicos (E) Cerebelo; filhos de mãe diabética
Questão 6. Conduta na hidrocefalia pós-hemorrágica progressiva?
(A) Apenas observação (B) US seriado + perímetro cefálico; punções/reservatório e, se necessário, derivação ventricular (C) Corticoide em altas doses (D) Restrição hídrica isolada (E) Antibiótico prolongado
Gabarito comentado Questão 1 — Resposta: B A US transfontanela é o exame de escolha e o rastreamento de rotina no prematuro. Questão 2 — Resposta: B Prevenção: corticoide antenatal, clampeamento tardio, estabilidade e manuseio mínimo. Questão 3 — Resposta: D A extensão ao parênquima caracteriza o grau IV (PVHI). Questão 4 — Resposta: B Perímetro cefálico e ventrículos crescentes indicam hidrocefalia pós-hemorrágica. Questão 5 — Resposta: B Origina-se na matriz germinativa; risco maior em prematuros < 32 sem e < 1.500 g. Questão 6 — Resposta: B Acompanhar com US e perímetro cefálico; se progredir, punções/reservatório e derivação. Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.