1. Importância do tema na Pediatria
Os erros inatos do metabolismo (EIM) são causas potencialmente tratáveis de deterioração neonatal e devem entrar no diagnóstico diferencial do RN que “adoece” sem causa óbvia. O reconhecimento precoce e o manejo agudo (parar o catabolismo, remover toxinas, repor cofatores) salvam vidas e evitam sequelas.
2. Avaliação inicial
Suspeitar no RN com deterioração após um INTERVALO LIVRE (nasceu bem e piorou ao iniciar a alimentação): recusa alimentar, vômitos, letargia/coma, hipotonia, convulsões, taquipneia (por acidose). Pistas: consanguinidade, óbitos neonatais inexplicados na família, odor peculiar da urina. Colher a “amostra crítica” durante a crise.
3. Fisiopatologia aplicada
Um defeito enzimático bloqueia uma via metabólica, acumulando substratos tóxicos e/ou faltando produtos/energia. Didaticamente: (a) doenças de INTOXICAÇÃO (acidemias orgânicas, defeitos do ciclo da ureia com HIPERAMONEMIA, aminoacidopatias) — deterioração aguda após a alimentação; (b) defeitos de ENERGIA (mitocondriais, oxidação de ácidos graxos, glicogenoses) — hipoglicemia, hipotonia, miocardiopatia; (c) doenças de MOLÉCULAS COMPLEXAS (lisossômicas) — curso mais crônico. Implicação: o catabolismo (jejum, infecção) piora a intoxicação; oferecer glicose e suspender a proteína são medidas-chave.
4. Diagnóstico
Exames de triagem na crise
| Exame | Achado / utilidade |
|---|---|
| Gasometria + ânion gap | Acidose metabólica com ânion gap aumentado (acidemias orgânicas) |
| Amônia | HIPERAMONEMIA (defeitos do ciclo da ureia; acidemias) — urgência |
| Glicemia + cetonas + | Hipoglicemia (energia); cetose/hiperlactacidemia |
lactato
| Exame | Achado / utilidade |
|---|---|
| Triagem metabólica | Aminoácidos, ácidos orgânicos urinários, perfil de |
| ampliada | acilcarnitinas (MS/MS) |
5. Conduta — manejo agudo
1. 1 — PARAR o catabolismo: suspender a proteína/dieta e oferecer GLICOSE (infusão com GIR alto) para anabolismo; corrigir a desidratação. 2. 2 — tratar a acidose e, na HIPERAMONEMIA, iniciar medidas para remover amônia (quelantes — benzoato/fenilbutirato; arginina) e considerar DIÁLISE precoce na amônia muito elevada. 3. 3 — cofatores empíricos conforme a suspeita (ex.: vitamina B12, biotina, tiamina) e suporte clínico. 4. 4 — colher a amostra crítica e acionar a referência em genética/metabolismo; reintroduzir a dieta conforme o diagnóstico.
Fluxograma (resumo)
1. Passo 1 — deterioração após intervalo livre → gaso, amônia, glicemia, lactato + amostra crítica.
6. Passo 2 — suspender proteína + glicose (anabolismo); tratar
acidose/hiperamonemia.
7. Passo 3 — hiperamonemia grave → diálise; cofatores; acionar a
genética/metabolismo.
8. Comparação de protocolos
Os protocolos da SBP, AAP, NICE, AEP, Oxford (Oxford Handbook), Harvard (Cloherty and Stark's) e do Ministério da Saúde do Brasil convergem nos pontos abaixo; as divergências são pontuais.
- Convergências: suspeita no RN com deterioração após intervalo livre; investigar
com amônia/gaso/triagem; manejo agudo (parar catabolismo, glicose, remover toxinas); diálise na hiperamonemia grave.
- Divergências (pontuais): os esquemas de quelantes/cofatores e os limiares de
diálise variam por protocolo/centro.
9. Critérios de internação
- UTI/referência: toda suspeita de descompensação metabólica → UTI neonatal e
centro com triagem/genética e diálise.
10. Complicações
- Lesão neurológica permanente (sobretudo pela hiperamonemia), convulsões,
coma e óbito; sequelas se o tratamento for tardio.
11. Erros comuns
- não pensar em EIM no RN que “adoece” sem causa; não dosar a amônia; manter
a proteína na descompensação; não colher a amostra crítica; atrasar a diálise na hiperamonemia grave.
12. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)
- Suspeitar de EIM no RN com deterioração APÓS intervalo livre (piora ao
alimentar).
- Investigar com gasometria/ânion gap, AMÔNIA, glicemia e lactato + amostra
crítica.
- Manejo agudo: PARAR o catabolismo (suspender proteína + glicose), tratar
acidose e hiperamonemia.
- Hiperamonemia grave → diálise precoce; acionar genética/metabolismo.
Pontos-chave para residência e ENAMED
- QUADRO CLÁSSICO: RN que NASCE BEM e DETERIORA após um INTERVALO
LIVRE, ao iniciar a alimentação (recusa, vômitos, letargia, hipotonia, convulsões, taquipneia por acidose).
- TRÍADE de exames na crise: GASOMETRIA com ÂNION GAP + AMÔNIA +
GLICEMIA/lactato. A HIPERAMONEMIA é emergência (neurotóxica).
- Grupos: INTOXICAÇÃO (acidemias orgânicas, ciclo da ureia, aminoacidopatias) ×
ENERGIA (mitocondrial, oxidação de ácidos graxos) × MOLÉCULAS COMPLEXAS (lisossômicas).
- MANEJO AGUDO: PARAR o catabolismo — suspender PROTEÍNA + oferecer
GLICOSE (anabolismo); corrigir acidose; remover amônia (quelantes/arginina) e DIÁLISE se muito elevada.
- Sempre colher a AMOSTRA CRÍTICA na crise e acionar a referência em
genética/metabolismo.
- Pistas: consanguinidade, óbitos neonatais inexplicados na família, ODOR peculiar
da urina.
Referências (ABNT NBR 14724) 1. SAUDUBRAY, J. M. et al. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Emergências metabólicas no período neonatal.
Documento Científico.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Triagem neonatal ampliada (Lei nº 14.154/2021). Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.
Casos clínicos (estilo ENAMED) Caso 1 RN a termo que nasceu bem e, no 3º dia (após o início da alimentação), evolui com recusa alimentar, vômitos, letargia progressiva e taquipneia. Gasometria com acidose metabólica e ânion gap aumentado; amônia elevada.
Questão 1. Qual a principal suspeita?
(A) Sepse apenas (B) Erro inato do metabolismo (descompensação) (C) Refluxo (D) Cólica (E) Constipação
Questão 2. Qual exame é mandatório e indica emergência?
(A) Amônia (hiperamonemia) (B) Apenas hemograma (C) Radiografia de tórax (D) EEG isolado (E) Urocultura
Questão 3. Qual a medida inicial do manejo agudo?
(A) Aumentar a proteína da dieta (B) Suspender a proteína e oferecer glicose (parar o catabolismo) (C) Jejum total sem glicose (D) Iniciar ferro (E) Apenas observação
Caso 2 O mesmo RN mantém amônia muito elevada apesar das medidas iniciais.
Questão 4. Qual conduta está indicada na hiperamonemia grave/refratária?
(A) Apenas observação (B) Diálise (remoção de amônia) e quelantes (C) Suspender a glicose (D) Reintroduzir proteína (E) Corticoide
Questão 5. Qual achado da história reforça a suspeita de EIM?
(A) Consanguinidade e óbitos neonatais inexplicados na família (B) Parto cesárea (C) Mãe primigesta (D) Uso de ácido fólico (E) Aleitamento materno
Questão 6. Qual o melhor momento para colher a amostra crítica?
(A) Após a alta (B) Durante a crise/descompensação (C) Somente em jejum prolongado (D) Após 1 mês (E) Não é necessária
Gabarito comentado Questão 1 — Resposta: B Deterioração após intervalo livre com acidose e hiperamonemia sugere EIM. Questão 2 — Resposta: A A amônia é mandatória; a hiperamonemia é emergência neurotóxica. Questão 3 — Resposta: B Parar o catabolismo: suspender a proteína e oferecer glicose. Questão 4 — Resposta: B Hiperamonemia grave/refratária: diálise e quelantes. Questão 5 — Resposta: A Consanguinidade e óbitos neonatais inexplicados reforçam a suspeita de EIM. Questão 6 — Resposta: B A amostra crítica deve ser colhida durante a crise. Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.