1. Importância do tema na Pediatria
A doença metabólica óssea (osteopenia da prematuridade) decorre da oferta insuficiente de cálcio e fósforo para a mineralização óssea acelerada do prematuro. Pode causar fraturas e raquitismo se não rastreada e tratada. Atinge sobretudo o muito baixo peso, em nutrição parenteral prolongada.
2. Avaliação inicial
Identificar os RN de risco (< 1.500 g/< 32 sem, NP prolongada, restrição de cálcio/fósforo, uso de diuréticos/corticoides) e iniciar a monitorização bioquímica seriada. O quadro costuma ser assintomático até a fratura; valorizar a queda do fósforo e a elevação da fosfatase alcalina.
3. Fisiopatologia aplicada
No 3º trimestre, o feto acumula grande quantidade de cálcio e fósforo. O prematuro perde esse aporte placentário e tem necessidades altas; quando a oferta enteral/parenteral é insuficiente, a mineralização fica comprometida. A hipofosfatemia é central: o osso libera fosfato e cálcio para manter a homeostase, com aumento do remodelamento (fosfatase alcalina elevada). Diuréticos (perda de cálcio) e corticoides agravam. Implicação: garantir oferta adequada de cálcio E fósforo (e vitamina D) e monitorar.
4. Diagnóstico
Rastreio bioquímico (orientativo)
| Marcador | Interpretação |
|---|---|
| Fósforo sérico | BAIXO (< ~4 mg/dL) é o achado mais precoce e útil |
| Fosfatase alcalina | ELEVADA (ex.: > 500–900 UI/L) sugere doença óssea ativa |
| Cálcio sérico | Frequentemente normal (mobilizado do osso) |
| Radiografia | Desmineralização/fraturas (achado tardio) |
Combinação de maior valor: fosfatase alcalina elevada + fósforo baixo. A radiografia é tardia; a densitometria é pouco usada na rotina.
5. Conduta e tratamento
1. 1 — prevenção: oferta adequada de cálcio e fósforo desde cedo (leite materno FORTIFICADO ou fórmula de prematuro) e vitamina D. 2. 2 — doença estabelecida: aumentar cálcio e fósforo (suplementação) e vitamina D; nunca repor fósforo isolado sem corrigir o cálcio (risco de hipocalcemia). 3. 3 — rever fatores agravantes (reduzir diuréticos/corticoides quando possível); estímulo motor; monitorização seriada (FA/fósforo).
Doses (referência)
| Item | Dose | Apresentação | Observações |
|---|---|---|---|
| Cálcio | ~100–220 mg/kg/dia | Fortificante/ | Junto com o |
| (elementar) | suplemento | fósforo | |
| Fósforo | ~60–115 mg/kg/dia (risco de hipocalcemia) | Suplemento | Não repor isolado |
| Vitamina D | 400–1.000 UI/dia (até 800–1.200 na doença) | Solução oral | Mineralização |
As doses neonatais dependem do peso e das idades gestacional e pós-natal — confirme sempre em formulário neonatal (ex.: Neofax) e no protocolo da sua unidade antes de prescrever.
Fluxograma (resumo)
6. Passo 1 — prematuro de risco → monitorizar FA e fósforo seriados.
2. Passo 2 — FA elevada + fósforo baixo → otimizar cálcio + fósforo + vitamina D. 3. Passo 3 — reduzir agravantes; reavaliar; investigar fratura se suspeita.
7. Comparação de protocolos
Os protocolos da SBP, AAP, NICE, AEP, Oxford (Oxford Handbook), Harvard (Cloherty and Stark's) e do Ministério da Saúde do Brasil convergem nos pontos abaixo; as divergências são pontuais.
- Convergências: rastreio com fósforo e fosfatase alcalina no prematuro de risco;
aporte adequado de cálcio E fósforo + vitamina D; fortificação do leite materno.
- Divergências (pontuais): os pontos de corte exatos de fosfatase alcalina/fósforo
e a frequência do rastreio.
8. Critérios de internação
- Internação/seguimento: manejo durante a internação do prematuro; seguimento
ambulatorial após a alta (nutrição e bioquímica).
9. Complicações
- Fraturas (costelas, ossos longos), raquitismo, redução do crescimento linear e,
possivelmente, menor pico de massa óssea futuro.
10. Erros comuns
- não rastrear o prematuro de risco; usar só o cálcio (esquecer o fósforo); repor
fósforo isolado (hipocalcemia); não fortificar o leite materno; ignorar o efeito de diuréticos/corticoides.
11. Considerações finais — pontos-chave (ENAMED)
- Osteopenia do prematuro: oferta insuficiente de cálcio e fósforo para a
mineralização acelerada.
- Rastreio: fósforo BAIXO + fosfatase alcalina ELEVADA (cálcio costuma estar
normal).
- Tratar com cálcio + fósforo + vitamina D; nunca repor fósforo isolado.
- Fortificar o leite materno; vigiar diuréticos/corticoides.
Pontos-chave para residência e ENAMED
- RISCO: muito baixo peso/< 32 sem, NUTRIÇÃO PARENTERAL prolongada, baixa
oferta de Ca/P, diuréticos e corticoides.
- BIOQUÍMICA-CHAVE: FÓSFORO BAIXO (mais precoce) + FOSFATASE
ALCALINA ELEVADA; o CÁLCIO costuma estar NORMAL (mobilizado do osso).
- A radiografia (desmineralização/fraturas) é achado TARDIO.
- Tratar com Ca + P + vitamina D — NUNCA repor fósforo isolado (pode precipitar
hipocalcemia grave).
- Prevenção: leite materno FORTIFICADO ou fórmula de prematuro; vitamina D
400–1.000 UI/dia.
Referências (ABNT NBR 14724) 1. ABRAMS, S. A. (AAP). Calcium and Vitamin D Requirements of Enterally Fed Preterm Infants.
Pediatrics.
2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Doença metabólica óssea da prematuridade. Documento
Científico.
3. RUSTICO, S. E. et al. Metabolic bone disease of prematurity. J Clin Transl Endocrinol. Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.
Casos clínicos (estilo ENAMED) Caso 1 Prematuro de 27 semanas, 900 g, após nutrição parenteral prolongada, com 6 semanas de vida. Exames: fósforo baixo e fosfatase alcalina muito elevada; cálcio normal.
Questão 1. Diagnóstico mais provável?
(A) Hipotireoidismo (B) Doença metabólica óssea da prematuridade (osteopenia) (C) Raquitismo por deficiência de vitamina D isolada (D) Sepse óssea (E) Escorbuto
Questão 2. Combinação laboratorial de maior valor?
(A) Cálcio alto + FA baixa (B) Fósforo baixo + fosfatase alcalina elevada (C) Sódio alto + potássio baixo (D) Glicose baixa (E) Bilirrubina alta
Questão 3. Conduta nutricional adequada?
(A) Repor apenas fósforo (B) Otimizar cálcio E fósforo, com vitamina D (C) Restringir cálcio (D) Suspender o leite materno (E) Apenas vitamina C
Caso 2 O mesmo prematuro está em uso de diurético e em leite materno sem fortificação, com ganho de mineralização insuficiente.
Questão 4. Medida preventiva mais importante?
(A) Manter sem fortificação (B) Fortificar o leite materno (cálcio/fósforo) e suplementar vitamina D (C) Aumentar o diurético (D) Restringir proteínas (E) Iniciar corticoide
Questão 5. Por que NÃO repor fósforo isolado?
(A) Não há risco (B) Pode precipitar hipocalcemia grave (C) Causa hipernatremia (D) Eleva a glicose (E) Reduz a fosfatase alcalina perigosamente
Questão 6. Qual achado radiológico é tardio?
(A) Fósforo baixo (B) Desmineralização óssea e fraturas (C) Fosfatase alcalina elevada (D) Cálcio normal (E) Acidose
Gabarito comentado Questão 1 — Resposta: B Prematuro com NP prolongada, fósforo baixo e FA elevada: doença metabólica óssea da prematuridade. Questão 2 — Resposta: B Fósforo baixo + fosfatase alcalina elevada é a combinação de maior valor. Questão 3 — Resposta: B Otimizar cálcio e fósforo, com vitamina D. Questão 4 — Resposta: B Fortificar o leite materno e suplementar vitamina D previne/trata. Questão 5 — Resposta: B Repor fósforo isolado pode precipitar hipocalcemia grave. Questão 6 — Resposta: B A desmineralização/fraturas na radiografia são achados tardios. Última revisão de conteúdo: junho/2026. Confirme as diretrizes vigentes e as doses antes de publicar.