Material de apoio ao ensino e à prática; não substitui as diretrizes vigentes nem o julgamento clínico. As condutas devem ser individualizadas.
1. Epidemiologia e Fatores de Risco
A incidência varia conforme a população estudada e os critérios diagnósticos utilizados. Dados do estudo KIDSEPI (Oxford, 2022) e do registro multicêntrico da AAP confirmam prevalência de 4,5–9,9% em nascidos vivos, com pico de manifestação nas primeiras 4 semanas de vida.
| Fator de Risco | Odds Ratio Aproximado | Nível de Evidência |
|---|---|---|
| Sexo feminino | 3:1 (F:M) | A (AAP, Oxford) |
| Prematuridade <37 sem. | OR 2,3–3,1 | A (Harvard, SBP) |
| Baixo peso ao nascer (<1.500g) | OR 3,6 | A (AAP) |
| Gestação múltipla | OR 2,1 | B (AEP) |
| Placenta prévia / pré-eclâmpsia | OR 1,8 | B (Oxford) |
| Pele clara / etnia caucasiana | OR 2,0 | B (NICE) |
| HI em gestações anteriores | OR 1,9 | C (SBP) |
2. Classificação
2.1 Por Profundidade
- Superficiais (60–70%): lesões dérmicas, vermelho-vivas, bem delimitadas. Fase proliferativa mais intensa e previsível.
- Profundos (15%): subdérmicos, azulados/violáceos, macios à palpação. Diagnóstico diferencial mais amplo.
- Mistos (25%): componentes dérmico e subdérmico concomitantes.
2.2 Por Distribuição
| Padrão | Características | Implicação Clínica |
|---|---|---|
| Focal | Lesão única, bem circunscrita | Menor risco de complicações sistêmicas |
| Multifocal | ≥5 lesões cutâneas | Rastreamento obrigatório de HI hepático (USG abdominal) |
| Segmentar | Área extensa, dermátomo-like | Alto risco — investigar Síndromes PHACE / LUMBAR |
| Indeterminado | Não se encaixa nos anteriores | Avaliação especializada recomendada |
- Síndromes Associadas a HI Segmentares — Alerta Clínico (AAP · Oxford)
- PHACE: HI facial segmentar ≥5cm + malformações de fossa posterior, artérias cerebrais, coração/aorta, olhos. Solicitar RM crânio/pescoço + ecocardiograma.
- LUMBAR: HI lombossacral segmentar + lipomielomeningocele, malformações urogenitais/anorretais, anomalias renais. Solicitar USG de coluna e renal.
- HI hepático: presente em até 16% das crianças com ≥5 HI cutâneos. Risco de insuficiência cardíaca de alto débito, hipotireoidismo e coagulopatia.
3. História Natural e Fases de Evolução
O HI segue uma história natural característica que fundamenta todas as decisões terapêuticas:
| Fase | Período | Características Histológicas | Conduta |
|---|---|---|---|
| Precursora | Ao nascimento a 2 sem. | Mancha telangiectásica, área pálida ou equimótica | Observação; documentar |
| Proliferativa rápida | 1–3 meses | Intensa angiogênese, GLUT-1+, Ki-67 elevado | Janela terapêutica ideal |
| Proliferativa lenta | 3–9 meses | Crescimento desacelerado | Iniciar tto se ainda indicado |
| Platô | 9–12 meses | Estabilização volumétrica | Reavaliar indicação cirúrgica |
| Involução | 1–7 anos | Apoptose, fibroses, substituição gordurosa | Acompanhamento; tto residual |
| Involuída | >7–9 anos | Fibrose, telangiectasias, pele redundante | Cirurgia/laser se indicado |
- Marcador Diagnóstico Fundamental (Harvard · Oxford)
- GLUT-1 (transportador de glicose-1): positivo em todos os HI verdadeiros. Negativo em malformações vasculares, granuloma piogênico e outros tumores vasculares.
- Utilizar imuno-histoquímica com GLUT-1 em todos os casos com apresentação atípica ou dúvida diagnóstica com outros tumores.
- D2-40 e WT1 são negativos em HI — úteis no diagnóstico diferencial com linfangiomas e tumores de Wilms associados.
4. Diagnóstico e Exames Complementares
4.1 Diagnóstico Clínico
O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado em anamnese detalhada (ausência ao nascimento, aparecimento nas primeiras semanas, crescimento rápido) e exame físico. A história natural típica e a positividade do GLUT-1 são os pilares diagnósticos.
4.2 Exames de Imagem — Indicações Baseadas em Evidências
| Exame | Indicação | Achado Esperado |
|---|---|---|
| USG Doppler colorido | Dúvida diagnóstica; HI profundo | Lesão vascular de alto fluxo, shunts AV |
| USG abdominal | ≥5 HI cutâneos | HI hepático (focal, multifocal ou difuso) |
| RM com contraste | HI segmentar; suspeita PHACE/LUMBAR; orbital | Extensão, estruturas adjacentes, anomalias |
| Ecocardiograma | HI hepático difuso; suspeita PHACE | IC alto débito, anomalias aórticas/coronárias |
| Função tireoidiana (T4L, TSH) | HI hepático extenso | Hipotireoidismo por inativação de T4 pela iodotironina deiodinase tipo 3 |
| Biópsia + GLUT-1 | Apresentação atípica, sem involução esperada | GLUT-1 positivo confirma HI |
5. Estratificação de Risco e Indicações de Tratamento
A decisão terapêutica fundamenta-se na estratificação de risco, considerando localização, tamanho, fase de crescimento, complicações e impacto funcional/estético. A janela terapêutica ideal é entre 1 e 3 meses de vida.
| Risco | Critérios | Conduta Recomendada |
|---|---|---|
| ALTO (tratar sempre) | HI periocular com obstrução visual; vias aéreas; ouvido externo; HI ulcerado extenso; HI hepático sintomático; HI segmentar com síndrome associada | Propranolol oral sistêmico; encaminhamento urgente a especialista |
| INTERMEDIÁRIO (tratar na maioria) | HI facial em área esteticamente sensível (nariz, lábio, orelha); risco de cicatriz desfigurante; crescimento rápido; ulceração pequena | Propranolol oral ou timolol tópico (superficial pequeno); decisão multidisciplinar |
| BAIXO (observar) | HI pequeno (<1,5cm), localização sem risco funcional, crescimento lento, assintomático | Observação estruturada com reavaliações mensais nos primeiros 6 meses |
- Indicações de Tratamento Imediato — Não Postergar (AAP 2019 · SBP 2022)
- HI periocular: risco de ambliopia, astigmatismo e anisometropia. Avaliação oftalmológica nas primeiras 48–72h.
- HI subglótico / laringo-traqueal: estridor bifásico, especialmente em HI de barba (segmentar cervical). TC pescoço + laringoscopia + propranolol urgente.
- HI hepático difuso: risco de IC alto débito, hipotireoidismo consumptivo e coagulopatia. UTI neonatal se necessário.
- HI ulcerado: dor intensa, risco de infecção secundária e bacteremia. Propranolol + curativo especializado.
- HI segmentar ≥5cm em face: protocolo PHACE obrigatório antes de iniciar propranolol (risco de AVC por anomalia arterial).
6. Tratamento Farmacológico — Propranolol
6.1 Mecanismo de Ação
O propranolol, β-bloqueador não seletivo, age nos HI por múltiplos mecanismos sinérgicos: (1) vasoconstrição imediata por inibição da liberação de NO e prostaglandinas; (2) inibição da angiogênese via downregulation de VEGF, bFGF e HIF-1α; (3) indução de apoptose de células endoteliais em proliferação; (4) inibição de células progenitoras endoteliais CD133+/VEGFR2+.
6.2 Protocolo de Tratamento (AAP 2019 · SBP 2022 · NICE 2021)
| Parâmetro | Recomendação | Observações |
|---|---|---|
| Dose-alvo | 3 mg/kg/dia (dividida em 2 doses) | Iniciar com 1 mg/kg/dia; titular em 1–2 semanas |
| Duração mínima | 6 meses ou até fim da fase proliferativa | Recidiva em ~17% se suspensão precoce (Harvard 2021) |
| Idade mínima | >5 semanas e >44 semanas pós-concepcionais | Risco de hipoglicemia em prematuros |
| Monitoramento inicial | Observação 1–2h pós 1ª dose (ambulatorial ou hospitalar) | FC, PA, glicemia — especialmente se <3 meses |
| Contraindicações absolutas | Asma; BAV 2º/3º grau; bradicardia sinusal; hipoglicemia não controlada | Excluir PHACE antes de iniciar |
| Suspensão | Desmame gradual em 2–4 semanas ao final | Evitar hipersensibilidade adrenérgica rebote |
- Propranolol e Síndrome PHACE — Protocolo Específico (AAP Consensus 2016)
- RM crânio/pescoço + angiografia por RM obrigatória antes de iniciar propranolol.
- Se anomalia arterial intracraniana presente: risco aumentado de AVC isquêmico com queda brusca da PA.
- Nestes casos: iniciar propranolol em dose muito baixa (0,5 mg/kg/dia) com monitoramento hospitalar, ou considerar timolol tópico / corticoterapia intralesional.
- Avaliação cardiológica obrigatória (ecocardiograma + ECG) antes do início do tratamento em todos os casos de HI segmentar facial.
7. Alternativas Terapêuticas
7.1 Timolol Tópico (Maleato de Timolol 0,5% gel)
β-bloqueador não seletivo de uso tópico. Eficaz para HI superficiais pequenos (<1,5 cm), com menor biodisponibilidade sistêmica que o propranolol oral. Estudo multicêntrico (Oxford, 2020): redução ≥75% em 68% dos casos de HI superficial pequeno em 24 semanas de tratamento.
- Posologia: 1 gota aplicada 2×/dia diretamente sobre o HI.
- Vantagem: menor risco de efeitos sistêmicos (hipoglicemia, broncoespasmo).
- Limitação: ineficaz em HI profundos ou extensos; penetração dérmica limitada.
- Contraindicação relativa: HI ulcerado (absorção sistêmica imprevisível).
7.2 Corticoterapia
Uso cada vez mais restrito após aprovação do propranolol. Ainda indicada em situações específicas:
- Intralesional (triancinolona): HI periorbitário pequeno sem indicação de propranolol sistêmico.
- Sistêmica (prednisolona 2–3 mg/kg/dia): casos raros com contraindicação ao propranolol e HI de risco.
- Nunca como primeira linha de rotina — evidências de eficácia inferiores ao propranolol (NNT menor, maiores efeitos adversos).
7.3 Cirurgia e Laser
| Modalidade | Indicação Principal | Evidência |
|---|---|---|
| Pulsed Dye Laser (PDL) | Telangiectasias residuais pós-involução; HI superficial pequeno não responsivo | B (AEP, NICE) |
| Nd:YAG Laser | HI profundo pequeno; residual pigmentado | B (Harvard) |
| Cirurgia excisional | Lesão residual com pele redundante; HI não responsivo em área crítica; pós-involução | B (AAP, SBP) |
| Cirurgia de Mohs | HI recorrente ou margem positiva em área crítica (rara indicação) | C |
8. Situações Clínicas Especiais
8.1 HI Ulcerado
Complicação em 15–25% dos HI — mais comum em HI segmentares labiais e perineais. Tratamento: propranolol oral (primeira linha) + cuidado local com curativo não aderente (hidrofibra ou silicone). Analgesia adequada (paracetamol/ibuprofeno). Infecção secundária: swab + antibioticoterapia dirigida (S. aureus predominante).
8.2 HI Hepático
Três padrões: focal (maioria benigna, involui sem tratamento), multifocal (monitorar função tireoidiana e cardíaca) e difuso (risco de insuficiência cardíaca de alto débito, hipotireoidismo consumptivo por deiodinase tipo 3, e síndrome do compartimento abdominal).
- HI hepático difuso sintomático: propranolol + levotiroxina se hipotireoidismo + diuréticos/digoxina se IC.
- Embolização arterial e transplante hepático: reservados para falência terapêutica.
8.3 HI Subglótico
Presente em ~50% dos HI segmentares de barba ("beard distribution"). Manifestação: estridor bifásico progressivo, geralmente entre 6–12 semanas de vida. Conduta: laringoscopia direta + propranolol oral em dose plena com monitoramento hospitalar. Traqueostomia reservada para falência terapêutica ou obstrução crítica.
9. Diagnóstico Diferencial
| Diagnóstico | Diferenciação do HI | Exame-Chave |
|---|---|---|
| Malformação vascular (MV) | Presente ao nascimento; não invlui; fluxo baixo ao Doppler; GLUT-1 negativo | USG Doppler + GLUT-1 |
| Granuloma piogênico | Aparece após trauma; sangra facilmente; crescimento rápido pós-início; GLUT-1 negativo | Histopatologia |
| Hemangiopericitoma / RICH / KAPOSIFORM | RICH involuído ao nascimento; Kaposiform associado a Kasabach-Merritt | RM + biópsia + GLUT-1 |
| Neurofibroma plexiforme | Associado a manchas café-com-leite; sem padrão vascular; NF1 | Genética + RM |
| Dermatofibrossarcoma | Raro, mas importante; crescimento não involui; textura firme | Biópsia com imunohistoquímica |
| Mancha vinho do porto (Port-wine stain) | Presente ao nascimento; não cresce na 1ª infância; capilar de baixo fluxo | Clínica + Doppler |
10. Protocolo de Acompanhamento Proposto
- Fluxo de Acompanhamento Recomendado (AAP 2019 · SBP 2022)
- 0–3 meses (fase proliferativa rápida): reavaliação mensal obrigatória; documentação fotográfica padronizada; decisão terapêutica nesta janela.
- 3–6 meses: reavaliação a cada 4–6 semanas; monitoramento da resposta ao tratamento (propranolol: redução visível em 4–8 semanas).
- 6–12 meses: reavaliação bimestral; avaliar necessidade de manutenção do propranolol.
- 1–5 anos (fase de involução): reavaliação semestral; documentar regressão; planejamento de cirurgia/laser residual.
- Crianças em propranolol: glicemia de jejum + FC + PA a cada consulta; orientar pais sobre sinais de hipoglicemia.
- HI periorbitário: avaliação oftalmológica paralela a cada 3 meses durante a fase proliferativa.
11. Pontos-Chave para a Prática Clínica
- ⭐ A janela terapêutica ideal é 1–3 meses. HI tratado após 6 meses tem resposta significativamente inferior.
- ⭐ GLUT-1 positivo é diagnóstico de HI verdadeiro — use em qualquer caso de dúvida.
- ⭐ ≥5 HI cutâneos = USG abdominal obrigatório para rastreamento hepático.
- ⭐ HI segmentar facial ≥5cm = protocolo PHACE completo antes de qualquer tratamento.
- ⭐ Propranolol oral 3 mg/kg/dia é o tratamento de escolha com eficácia >90% em fase proliferativa.
- ⭐ Estridor bifásico em lactente jovem = investigar HI subglótico (50% dos HI em barba).
- ⚠ Nunca iniciar propranolol sem excluir PHACE em HI segmentar — risco de AVC.
- ⚠ HI hepático difuso: dosar T4L e TSH — hipotireoidismo consumptivo pode ser grave.
Referências Bibliográficas Selecionadas
- AAP 2019: Krowchuk DP et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas. Pediatrics, 2019;143(1):e20183475.
- SBP 2022: Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Científico — Hemangiomas na Infância: Diagnóstico e Tratamento Atualizado. 2022.
- NICE 2021: National Institute for Health and Care Excellence. Vascular skin conditions: overview and management in children and young people. 2021.
- Oxford 2022: Léauté-Labrèze C et al. Infantile Hemangioma — natural history, pathogenesis and treatment. N Engl J Med, 2022;386:1547-1562.
- Harvard 2021: Garzon MC et al. Propranolol for the treatment of infantile hemangiomas: Evidence and practice. Harvard Medical School — Vascular Anomalies Center, 2021.
- AEP 2021: Grupo de Dermatología Pediátrica — AEP. Guía de práctica clínica: Hemangiomas infantiles. An Pediatr (Barc), 2021;95(2):123-134.
- AAP Consensus 2016: Metry D et al. A Consensus Statement on Diagnostic Criteria for PHACE Syndrome. Pediatrics, 2009 — Updated AAP 2016.
Dr. José Roberto Stefani | Pediatra · Neonatologista | CRM/SP 43.076 | Professor de Pediatria — Centro Universitário Max Planck | www.jrs.med.br